Πριν από 2000 χρόνια ο Λατίνος φιλόσοφος Κικέρων είχε πει κάτι πολύ απλό: " το να σφάλεις είναι ανθρώπινο".
Το διάβα των αιώνων άφησε αναλλοίωτα, το πνεύμα και την ουσία αυτού του ρητού, ενώ το σφάλμα που προέρχεται από τον ανθρώπινο παράγοντα (human factor) ελλοχεύει σε κάθε λειτουργία ή δραστηριότητα της καθημερινής ζωής. Εγώ θα συμπληρώσω για να το κάνω πιο σύγχρονο: "Οι φραγές αναγκαίες...."

Κάποιοι άνθρωποι ακόμη και σήμερα μέσα στον αεροπορικό χώρο αναρωτιούνται για τη χρησιμότητα της κατανόησης του αντικειμένου "Ανθρώπινος Παράγοντας". Η απάντηση είναι ότι έπειτα από παρέλευση πολλών δεκαετιών μελέτης του θέματος, οι επιστήμονες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η εκπαίδευση όλων των εργαζομένων στο χώρο της Αεροπορικής Βιομηχανίας (Εδάφους και Ιπταμένων) είναι ζωτικό στοιχείο του προγράμματος της εκπαίδευσης τους με μικρές αποκλίσεις σε ειδικότητες και εξειδικευμένους χώρους μέσα σε αυτήν. Και κατέληξαν σε αυτό το συμπέρασμα έπειτα από μακροχρόνιες αναλύσεις στο ερώτημα:
Πώς συμβαίνουν τα αεροπορικά ατυχήματα; Η απάντηση στην οποία κατέληξαν ήταν πολύ απλή: Ο άνθρωπος με τα σφάλματά του, αλλά και την ανθρώπινη αδυναμία της παραβατικότητας της φύσης του, σκοτώνει άθελά του ανθρώπους. Σκληρό δυστυχώς αλλά πραγματικό. Όποιος έχει οποιαδήποτε σχέση με την αεροπορική βιομηχανία - είτε πρόκειται για πληρώματα, μηχανικούς, διοικητικό προσωπικό, ελεγκτές εναερίου κυκλοφορίας, προσωπικό αεροδρομίων, ασφάλεια αεροδρομίων, διαχειριστές / διακινητές εμπορευμάτων και φορτίων - όλοι παίζουν ζωτικό ρόλο στην ασφάλεια των πτήσεων. Όλοι είναι εκτεθειμένοι στην πιθανότητα να κάνουν λάθη τα οποία μπορεί τελικά να οδηγήσουν σε ατύχημα. Άρα είναι αναγκαίο να βρεθούν οι δεικλίδες εκείνες που θα αποτρέπουν, ή τουλάχιστον θα περιορίζουν το λάθος και θα αμβλύνουν τις συνέπειές του.

Ο όρος «Human Factors» πρωτοαναλύθηκε γύρω στην περίοδο του Μεσοπολέμου από ομάδες Αμερικανών και Βρετανών ψυχολόγων, φυσιολόγων, μηχανικών, πιλότων, και άλλων ειδικοτήτων που άρχισαν να μελετούν τρόπους για να βελτιωθούν οι συνθήκες που είχαν προκύψει από τις πρώτες τεχνολογικές προόδους που έκαναν το περιβάλλον της εργασίας πιο σύνθετο και πιο απαιτητικό.

Σήμερα, στην αεροπορία, δεν διαφέρει η έννοια του όρου Human Factors, μεταξύ της Πολεμικής και της Πολιτικής Αεροπορίας, όπου το περιβάλλον και στους δύο χώρους είναι άκρως απαιτητικό. Όπως ελάχιστα διαφέρει μεταξύ των Ιπταμένων Πληρωμάτων και των Πληρωμάτων Εδάφους. Θα ξεκινήσω την παρουσίαση αυτή, παραθέτοντας τα κοινά στοιχεία που χαρακτηρίζουν και τους δύο χώρους (Εδαφος /Αέρα) και στη συνέχεια θα επικεντρωθώ σε καθένα ξεχωριστά. Ο όρος Human Factors συνδέεται άμεσα με τους επιμέρους παράγοντες της εργασίας του κάθε εργαζόμενου. Τέτοιοι παράγοντες μπορεί να είναι οι αναφερόμενοι πιο κάτω χωρίς όμως να εξαντλείται το αχανές του πεδίου.

-- Ο Οργανισμός μέσα στον οποίο το άτομο ή μία ομάδα ατόμων δραστηριοποιούνται και το κοινωνικό περιβάλλον:
-- Η ομαδική δουλειά και η σύνθεση της ομάδας (Team work)
-- Η επίβλεψη και η ηγεσία (Supervision & Leadership)
-- Η υποστηρικτική διαχείριση (Support Management)
-- Η επικοινωνία (Communication)
-- Η διαχείριση των ανθρώπινων πόρων (Human Resources Management)

-- Η εργασία (δραστηριότητες, φόρτος εργασίας / κόπωση), το περιβάλλον (θερμοκρασία, φωτισμός, θόρυβος, κλπ) τα εφόδια που χρησιμοποιούνται σε σχέση με τις απαιτήσεις της δουλειάς και τα καθήκοντα της ομάδας:

-- Τα ψυχοσωματικά χαρακτηριστικά όπως οι διαστάσεις και ο σωματότυπος του κάθε ανθρώπου, οι αισθήσεις, κυρίως η όραση, η ακοή και η αφή, οι νοητικές ικανότητες, οι γνώσεις και η πείρα η εκπαίδευση και η προσωπικότητα, οι καθημερινές δραστηριότητες και οι εξωεργασιακές συνθήκες διαβίωσης του εργαζόμενου και ένα πλήθος άλλων παραγόντων.Όλα τα παραπάνω στοιχεία αποτελούν αντικείμενα που υπεισέρχονται και επηρεάζουν τον ανθρώπινο παράγοντα και που πρέπει να λαμβάνονται πολύ σοβαρά υπόψιν προκειμένου ο σχεδιασμός της εργασίας να εξασφαλίζει ένα ασφαλές, επαρκές και αποτελεσματικό εργασιακό περιβάλλον πράγμα που θα οδηγήσει σε ένα επιτυχές αποτέλεσμα.

Για να καταλάβουμε το πλαίσιο των ανθρώπινων παραγόντων και την αλληλεπίδραση μεταξύ τους, θα χρησιμοποιήσω το μοντέλο SHELL του Edwards, όπως αυτό τροποποιήθηκε το 1975 από τον Hawkins, και φαίνεται στο σχήμα αυτό.

Η ονομασία SHELL, προέρχεται από τα γράμματα των στοιχείων του μοντέλου του Hawkins και όπως βλέπουμε το κέντρο όλων αποτελεί το τετράγωνο με το γράμμα L που είναι ο Άνθρωπος. Αυτός αποτελεί τον κεντρικό συνδετικό κρίκο με τα υπόλοιπα στοιχεία, τα οποία θα πρέπει συνεχώς να προσαρμόζονται και να συνδέονται άρρηκτα με αυτόν. Αυτός είναι και ο κύριος λόγος που οι κατασκευαστές στη σχεδίαση ενός νέου αεροσκάφους, μελετούν σε βάθος τη σχέση αυτή. Για παράδειγμα, ο σχεδιασμός των πινάκων ελέγχου (Control Panels) και των διακοπτών ή οργάνων που υπάρχουν πάνω σε αυτούς προσαρμόζονται κατα τέτοιο τρόπο που να είναι προσβάσιμα και από τα δύο ή (παλαιότερα) τρία μέλη του πληρώματος. Αν αυτό δεν είναι δυνατόν τότε προστίθενται όμοια και στις δύο ή τρείς θέσεις.

Το μοντέλο αυτό έχει εφαρμογή σε όλο το φάσμα οποιουδήποτε εργασιακού χώρου, και μάλιστα, οχι μόνο του αεροπορικού.
Το S αντιστοιχεί στη λέξη Software,
Το H αντιστοιχεί στη λέξη Ηardware, Το E αντιστοιχεί στη λέξη Environment και To L αντιστοιχεί στη λέξη Liveware.

Ας τα δούμε ένα προς ένα:
Το L προς S (Software) αντιπροσωπεύει τη σχέση του ανθρώπου με τα τεχνικά εγχειρίδια, τις θεσμοθετημένες διαδικασίες και κανονισμούς, τις εκπαιδεύσεις, τα checklists και εν γένει τη σχέση του με την απορρόφηση και την εκμετάλλευση της γνώσης.
Η διάταξη των περιεχομένων των εγχειριδίων χαρακτηρίζει την ευχρηστότητα τους γιαυτό και υπάρχει η τυποποίηση κατα ΑΤΑ 100 που είναι το πρότυπο κωδικοποίησης των κεφαλαίων στα τεχνικά εγχειρίδια και άρχισε να εφαρμόζεται παγκοσμίως από την 1 Ιουνίου 1956.

Το L προς H (Hardware) αντιπροσωπεύει τη σχέση του ανθρώπου με το αεροσκάφος και τα εργαλεία/εφόδια, τα διάφορα συστήματα του, όπως το πιλοτήριο, τη σχεδίαση των μηχανισμών την εργονομία και την προέκταση αυτής που μπορεί να αναφερθεί σαν η σχέση ανθρώπου - μηχανής.

Το L προς E (Environment) αντιπροσωπεύει τη σχέση του ανθρώπου με την περιβαλλοντική κατάσταση μέσα στην οποία αυτός και η μηχανή θα πρέπει να συνυπάρξουν και να λειτουργήσουν, όπως πχ, οι καιρικές συνθήκες που επικρατούν, όχι κατα την πτήση (αυτός είναι ένας άλλος παράγων) αλλά κατα την διάρκεια εκτέλεσης του έργου, (ζέστη, κρύο, βροχή, άνεμος, θόρυβος, σκόνη, απόσπαση της προσοχής, ακατάστατο περιβάλλον, υπερβολική υγρασία) και γενικά οι συνθήκες εργασίας. Αποτελεί την πλέον περίπλοκη σχέση καθώς σχεδόν ποτέ δεν υπάρχουν οι ιδανικές συνθήκες λειτουργίας του ανθρώπινου στοιχείου με το στοιχείο περιβάλλον. Οι άνθρωποι και οι αεροπορικοί οργανισμοί λειτουργούν μέσα σε ένα πλαίσιο μεγάλων κοινωνικών, πολιτικών, οικονομικών και φυσικών δυνητικά αντίξοων παραγόντων, που είναι συχνά πέρα από τις ανθρώπινες δυνατότητες και τις ικανότητές του ανθρώπου να τις επηρεάσει.

Το L προς L (Liveware). Είναι ίσως η σημαντικότερη σχέση γιατί αναφέρεται στη σχέση των ανθρώπων όπως επίσης αντιπροσωπεύει το ανθρώπινο στοιχείο και τη δυνατότητα επικοινωνίας με τους άλλους ανθρώπους, δηλαδή τους συναδέλφους του, τους προϊσταμένους / υφισταμένους του, τα πληρώματα, το προσωπικό εξυπηρέτησης εδάφους, τον κατασκευαστή, τις Αεροπορικές Αρχές και οτιδήποτε έχει να κάνει με την ανταλλαγή προφορικού λόγου. Εχει επίσης σχέση με τον ίδιο του τον εαυτό, την ψυχολογία του και τις σχέσεις του όπως αναφέρεται πιό πάνω με τους ανθρώπους τριγύρω του. Η ύπαρξη πολλών επαγγελματιών και ικανών ατόμων μέσα σε έναν οργανισμό, δεν σημαίνει απαραίτητα ότι όλοι αυτοί θα λειτουργήσουν αποτελεσματικά. Αν δεν λειτουργήσουν μεταξύ τους με ομαδικό πνεύμα (team work) τότε είτε δεν θα υπάρξει αποτέλεσμα, είτε το αποτέλεσμα θα είναι αμφιβόλου ποιότητος. Για το λόγο αυτό χρειάζεται και ο "μαέστρος που θα διευθύνει την ορχήστρα" διαθέτοντας ηγετικές ικανότητες (Leaderhip). Η ορθή αμφίδρομη επικοινωνία και συνεργασία μεταξύ των μελών της ομάδας και του ηγέτη, για ανταλλαγή ιδεών και εξεύρεση λύσεων όπου απαιτείται είναι πρωτίστου ενδιαφέροντος. Πολλά παρόμοια στοιχεία θα δούμε και πιο κάτω όταν θα μιλάμε για το CRM (Crew Resource Management).

Η μελέτη των ανθρώπινων παραγόντων όσον αφορά στον αεροπορικό χώρο γενικά αποσκοπεί στην αύξηση της επίγνωσης των ανθρώπινων στοιχείων και την παροχή των απαραίτητων εργαλείων για τη σωστή εφαρμογή του μοντέλου SHELL, και με βάση αυτά τη βελτιστοποίηση της αποδοτικότητας και της μεγιστοποίησης των παραγόντων της ασφαλείας των πτήσεων.

Ένα άλλο μοντέλο που έχει επίσης εφαρμογή στο θέμα Human Factors με λιγότερο σύνθετη μορφή είναι το μοντέλο PEAR.

Το μοντέλο PEAR έχει απόλυτη εφαρμογή στην συντήρηση των αεροσκαφών, το τεχνικό κομμάτι δηλαδή, και πιο απλουστευμένα συνδυάζεται με το μοντέλο SHELL.
Οι λέξεις που τα αρχικά τους σχηματίζουν τη λέξη PEAR φαίνονται στο παραπλεύρως σχήμα.
Η πρώτη και κυρίαρχη λέξη και εδώ είναι το "People": ΑΝΘΡΩΠΟΣ ή ΑΝΘΡΩΠΟΙ αν θέλετε. Η ανάλυση της έννοιας δεν διαφέρει κατ΄ελάχιστον από εκείνα που αναφέρονται πιο πάνω για το μοντέλο SHELL και αντιστοιχούν στο γράμμα L.

Το ίδιο και για το γράμμα E (Environment) που αντιπροσωπεύει τη σχέση του ανθρώπου με την περιβαλλοντική κατάσταση μέσα στην οποία αυτός και η μηχανή θα πρέπει να συνυπάρξουν και να λειτουργήσουν. Ειδικά για το πεδίο Συντήρηση είναι καταλυτικής σημασίας. Η ζέστη, το κρύο, η βροχή, ο άνεμος, ο θόρυβος, ο φωτισμός και η ποιότητά του, η σκόνη, η απόσπαση της προσοχής, το ακατάστατο και η ποιότητα του περιβάλλοντος εν γένει, η υπερβολική υγρασία και γενικά οι συνθήκες εργασίας έχουν συμβάλλει πολλές φορές στην πρόκληση ατυχήματος.

Actions είναι οι ενέργειες, τα βήματα, που κάνει ο άνθρωπος για να ολοκληρώσει την εργασία, το έργο που του έχει ανατεθεί.
Και Resources είναι οι διαθέσιμοι πόροι, τα εφόδια, τα εργαλεία, οι πληροφορίες, η εκπαίδευση, όλα αυτά που θα τον βοηθήσουν να φέρει εις πέρας το έργο που του έχει ανατεθεί.

Θα τα συνδέσω όλα τα πιό πάνω με ένα παράδειγμα, ίσως το αντιπροσωπευτικότερο όλων των καταγεγραμμένων περιστατικών στην Πολιτική Αεροπορία.

Στις 5 Μαΐου 1983 ο πενηνταοκτάχρονος τότε κυβερνήτης Dick Boddy, μαζί με τον φίλο μου, μερικές δεκαετίες πίσω, Steve Thompson επίσης κυβερνήτη και εκπαιδευτή / εξεταστή, αλλά κατα δέκα χρόνια νεώτερος του συναδέλφου του, και τον ιπτάμενο μηχανικό Dudley Barnes απογειώθηκαν από το Miami για μία πτήση ρουτίνας προς το Nassau.

Το DME έδειχνε 85 μίλια από το αεροδρόμιο του προορισμού, πήραν άδεια για κάθοδο στα 9000 πόδια όταν ξαφνικά στον κεντρικό πίνακα άναψε ένα κόκκινο φως. "Low oil pressure" Τους προειδοποιούσε ότι η πίεση ελαίου λίπανσης στον Νο2 κινητήρα ήταν χαμηλή κάτω των επιτρεπομένων ορίων. Οι διαδικασίες που απαιτούν στην περίπτωση αυτή το σβήσιμο του κινητήρα, έγιναν κανονικά. Τώρα πετούσε με δύο κινητήρες. Τα πράγματα δεν ήταν και πολύ δύσκολα, αλλά δεν έπαυε να είναι μία κατάσταση ανάγκης. Ηταν ένα emergency. Εκκίνησαν το APU όπως οι διαδικασίες προβλέπουν και έσπρωξαν τις μανέτες των κινητήρων 1 και 3 στο μέγιστο των στοιχείων. Πέρασαν οκτώ μόλις λεπτά από τη στιγμή που είχαν πάρει την πρώτη προειδοποιητική ένδειξη για χαμηλή πίεση ελαίου στον 2 όταν ήρθε η ίδια ένδειξη και στον τρία, και μερικά ακόμη δευτερόλεπτα... και στον ένα !!!. Κοιτάχτηκαν μεταξύ τους. Περίεργο... Δεν μπορεί και οι τρεις κινητήρες να παρουσιάζουν την ίδια βλάβη σκέφτηκαν...!

Ο ιπτάμενος μηχανικός κοίταξε στον πίνακά του τα όργανα την στάθμης του λαδιού. Δεν πίστευε στα μάτια του. Οι βελόνες και στα τρία σημάδευαν το μηδέν. Οι δεξαμενές λαδιού έδειχναν άδειες. Οι κινητήρες κατα  τ' άλλα λειτουργούσαν κανονικά. Έτσι ο νους τους πήγε σε βλάβη ένδειξης. Όμως και τα ενδεικτικά χαμηλής πίεσης; και αυτά είχαν εσφαλμένη ένδειξη. Δεν ήθελαν να το πιστέψουν. Δεν το πήραν στα σοβαρά αλλά ζήτησαν επιστροφή στο Miami. Κάποιο ηλεκτρικό πρόβλημα, σκέφτηκαν, τους έδωσε όλα αυτά τα περίεργα... Ξαφνικά ο δεξιός κινητήρας με ένα μακρόσυρτο στρίγκλισμα και αμέσως μετά κάτι σαν κανονιοβολισμός από τα δεξιά, τους ειδοποιεί ότι και ο δεξιός κινητήρας αρνείται να προσφέρει άλλο τις υπηρεσίες του. Οι παράμετροι στα όργανα ακολουθούν την φθίνουσα. Το πλήρωμα συνειδητοποιεί ότι οι ενδείξεις δεν ήταν ψεύτικες δυστυχώς.
Η κάθοδος συνεχίζεται με τον Νο 1 μόνο να λειτουργεί, αλλά η υποψία ότι και αυτός δεν θα αργήσει να ακολουθήσει την μοίρα των άλλων δύο, πλανάται αόριστα επιτείνοντας των αγωνία. Και πραγματικά δεν αργεί να γίνει και αυτό κατα παρόμοιο τρόπο με τον προηγούμενο. Τώρα τα πράγματα γίνονται σκούρα. Δεν υπάρχει πια ώση, η ταχύτητα διατηρείται με πτώση της κεφαλής και βύθιση, το βαρύ αεροπλάνο, ολοένα και πλησιάζει τη θάλασσα.... Ζητάνε βοήθεια για πιθανή προσθαλάσσωση και το αεροδρόμιο στο Miami να είναι σε ετοιμότητα. Όλα είναι έτοιμα. Το αεροπλάνο συνεχίζει την κάθοδό του προς τον ωκεανό... Οι κινητήρες σιωπηλοί αδιάφοροι. Έχουν περάσει ακριβώς δέκα λεπτά από τότε που άναψαν τα προειδοποιητικά "Low oil pressure" τότε που και ο Νο 3 κινητήρας έπαψε να λειτουργεί. Το τεράστιο αεροπλάνο ήταν πια ένα ανεμόπτερο, χωρίς θερμικά, μόνο "ψυχρά καθοδικά". Ο γνώριμος θόρυβος των κινητήρων, αντικαταστάθηκε από το μακρόσυρτο ανατριχιαστικό σφύριγμα του αέρα. Τουλάχιστον είχαν ηλεκτρικά, υδραυλικά και κλιματισμό από το APU που δούλευε.

Όμως όλα αυτά, δεν αρκούσαν για φτάσουν στο αεροδρόμιο του Miami, αν δεν κατάφερναν να επανεκκινήσεων τουλάχιστον ένα κινητήρα. Ο φόρτος εργασίας μέσα στο πιλοτήριο ήταν απίστευτα μεγάλος. Το πιλοτήριο έγινε στενό, η σκέψη όχι ιδιαίτερα καθαρή. Τι να πρωτοφροντίσει κανείς. Έπρεπε να αρχίσουν απόρριψη καύσιμων, να ενημερώσουν τους επιβάτες, το πλήρωμα της καμπίνας, τον έλεγχο εναερίου κυκλοφορίας και να προετοιμαστούν για πιθανή προσθαλάσσωση. Τελικά, για να μην σας κουράζω με λεπτομέρειες, λίγο πριν την προσγείωση καταφέρνουν να επανεκκινήσουν τον Νο 2 που τον είχαν σβήσει, άρα δεν είχε προλάβει να καταστραφεί από έλλειψη λίπανσης, και να φτάσουν και να προσγειωθούν με ασφάλεια στο Miami....

Το περιστατικό αυτό που ευτυχώς δεν κατέληξε σε ατύχημα είναι ένα από τα πλέον αντιπροσωπευτικά με απόλυτη εφαρμογή και των δύο μοντέλων: CRM και Human Factors: SHELL και PEAR. Εδώ θα δούμε το γιατί. Να σημειώσω οτι θα προκαλώ την προσοχή σας σε με κίτρινα γράμματα σε μερικά μόνο σημεία, γιατί αν τα επισημάνω όλα, το κείμενο ολόκληρο θα πρέπει είναι με κίτρινα γράμματα.

Η νυχτερινή βάρδια άρχισε στις δέκα στην Τεχνική Βάση της Eastern στο Miami. Οι μηχανικοί δίπλα στο γραφείο των εργοδηγών, από το «πάσο» που επικοινωνούσε το standby room, έπαιρναν τις εργασίες που είχαν να γίνουν στα αεροπλάνα που διανυκτέρευαν. Στη γραμμή των πτήσεων, οι νυχτερινές βάρδιες είναι δύσκολες. Πέραν της φυσικής δυσκολίας, που αφορά στο ξενύχτι, τη νύχτα συνήθως γίνονται και οι πιο δύσκολες και συσσωρευμένες εργασίες από τις πτήσεις της ημέρας. Συνηθισμένες εργασίες τη νύχτα είναι οι αντικαταστάσεις τροχών η φρένων δύο από τις πιο... "μουτζούρικες" και χειρωνακτικές δουλειές, και ακολουθούν πιο ήπιες αντικαταστάσεις αντλιών και βαλβίδων που παρουσίασαν βλάβες κατά την διάρκεια των πτήσεων της ημέρας, αλλά και προγραμματισμένες αντικαταστάσεις μονάδων λόγω λήξης του ορίου ζωής τους. Έπειτα έρχεται ο ψυχολογικός παράγων. Το αεροπλάνο πρέπει τα χαράματα να είναι έτοιμο να πετάξει.

Η πίεση του χρόνου είναι αφόρητη, ιδιαίτερα αν δεν υπάρχει η πολυτέλεια του standby αεροπλάνου. Να λοιπόν το P (people) που υπάρχει στο μοντέλο PEAR και στο μοντέλο SHELL με το γράμμα L (Liveware). Το βράδυ εκείνο για τους δύο μηχανικούς που πήραν την εντολή να αντικαταστήσουν τα master chip detectors και στους τρεις κινητήρες του Ν334ΕΑ περάν από αυτά ήταν και το σκοτάδι της νύχτας. Να λοιπόν και το Ε που υπάρχει και στα δύο μοντέλα. Παρέλαβαν τις κάρτες εργασίας οι οποίες περιείχαν τις οδηγίες, και πηγαίνοντας στο αεροπλάνο μοίρασαν τις δουλειές που είχαν να κάνουν. Όταν έφτασαν, είδαν ότι δεν είχαν μαζί τους τα master chip detectors. Τι θα έβαζαν; Ο ένας από αυτούς λοιπόν πήγε στην αποθήκη και πήρε τρία master chip detectors, (Να και το H (Hardware) που υπάρχει και στο μοντέλο SHELL και το R στο μοντέλο PEAR) καθένα μέσα στην ημιδιαφανή πλαστική θήκη του, είδε ότι η κάρτες ευχρηστότητας ήταν κανονικές και επέστρεψε στο αεροπλάνο.

Έδωσε το ένα στον συνάδελφό του για τον Νο 2 κινητήρα που ήταν ψηλά στην ουρά και χρειαζόταν σκάλα για να φτάσει εκεί, και αυτός "έπιασε" τους χαμηλούς κινητήρες, 1 και 3 στις πτέρυγες. Χώρισαν και ο ένας πήγε να βρει μία σκάλα και ο άλλος για φωτισμό. Αυτό είναι ένα άλλο μεγάλο πρόβλημα για τους μηχανικούς που δουλεύουν στην πίστα τη νύχτα. Έχω δει μηχανικούς να εργάζονται με το φανάρι στο... στόμα, ή κάποιους άλλους να έχουν φανάρι στο κεφάλι σαν... ανθρακωρύχοι. Ο μηχανικός όμως που είχε τους χαμηλούς κινητήρες έκανε κάτι πιο απλό, καθόλου ασυνήθιστο στις νυχτερινές βάρδιες. Πήρε ένα αυτοκίνητο, και με αναμμένα τα φώτα, φώτιζε το σημείο που εργαζόταν. (Να και το H (Hardware) όπως και το R (Resources) που υπάρχουν και στο μοντέλο SHELL και στο μοντέλο PEAR αντίστοιχα)

Άνοιξε τα καλύμματα (καπό) του κινητήρα και τα στερέωσε. Μετά έβγαλε το master chip detector και το αντικατέστησε, χωρίς ούτε αυτός να το ελέγξει. Εδώ υπεισέρχεται ο κακός δαίμονας της αεροπορίας και όχι μόνο: Ο Νόμος του Merfy. Δύο διαφορετικοί άνθρωποι κάνουν το ίδιο λάθος και επιβεβαιώνουν το Νόμο του Merfy: "Αν είναι κάτι να πάει στραβά, θα πάει είτε με τον ένα τρόπο είτε με τον άλλο..." Έκλεισε τα καπό, και κατέβηκε. Ο μηχανικός που είχε τελειώσει με τους χαμηλούς κινητήρες ανέβηκε στο πιλοτήριο και πήρε άδεια από τον συνάδελφό του που ήταν στο έδαφος για να τους περιστρέψει (dry motoring) έναν-έναν για δέκα δευτερόλεπτα. Έπειτα κατέβηκε και οι δύο μαζί κοίταξαν για διαρροές. Δεν είδαν τίποτε, όλα θεώρησαν ότι ήταν κανονικά και ο ένας από αυτούς υπέγραψε όλες τις κάρτες και τις παρέδωσε στον εργοδηγό.

Τα τρία master chip detectors αντί να τα παραδώσουν στο engineering τα πήγαν κατευθείαν πίσω στην αποθήκη εκεί που πήραν εκείνα που τοποθέτησαν. Ακόμη ένα δείγμα παράκαμψης των διαδικασιών.

Γνώριζαν ότι τα "o" rings θα έπρεπε να αντικαθίστανται, αλλά προφανώς θεώρησαν ότι αυτά ήταν ήδη προτοποθετημένα, και σε εκείνα τα master chip detectors που πήραν από την αποθήκη, αφού πάντα σε αυτά που έπαιρναν μαζί με τις κάρτες υπήρχαν. Επιπλέον επαναπαύτηκαν γιατί είχαν κάρτες ευχρηστότητας, τα δε master chip detectors ήταν μέσα σε ημιδιαφανείς (γαλακτώδεις) πλαστικές θήκες, πράγμα που τους εμπόδιζε να δουν καθαρά το περιεχόμενο. Από την άλλη ο φωτισμός, το μεγάλο πρόβλημα της νύχτας, δεν ήταν επαρκής για να δουν την αρτιότητά τους κατα την τοποθέτηση. Θεώρησαν τέλος ότι δέκα δευτερόλεπτα περιστροφής του κάθε κινητήρα, επαρκούσαν για να αποκαλυφθεί τυχόν διαρροή. Να πάλι, ο νόμος του Μέρφυ που λέει ότι όταν είναι να πάει κάτι στραβά, όλα θα συνηγορήσουν για να πάει. Ετσι, πήγαν μαζί στο αεροπλάνο, και για να τελειώσουν πιο έγκαιρα, (άγχος ;) χώρισαν ενώ θα μπορούσαν να είναι μαζί και να φωτίζει ο ένας και ο άλλος να εκτελεί πιο άνετα την εργασία, δεν το έκαναν για να κερδίσουν χρόνο (πίεση;). Επιπλέον, αν ήταν μαζί η πιθανότητα να παρατηρήσει ο ένας από τους δύο, και κάτω από καλύτερο φωτισμό την έλλειψη των "o" rings, ήταν μεγαλύτερη. Δεν έγινε τίποτε από αυτά δυστυχώς... (Να και το A (Actions) που υπάρχει στο μοντέλο PEAR)

Στη συνέχεια εξετάστηκε ο επικεφαλής εργοδηγός της βάρδιας. Δήλωσε ότι γνώριζε όλα τα περιστατικά και ότι είχε συζητήσει το θέμα με τους άλλους επικεφαλής. Δεν γνώριζε όμως να είχαν ποτέ αντικατασταθεί στο παρελθόν τα "o" rings κατα την εκτέλεση της εργασίας αυτής διότι οι μηχανικοί έπαιρναν πάντα τα master chip detectors με τα "o" rings προ-τοποθετημένα. (Να πάλι το H (Hardware) όπως και το R (Resources) που υπάρχουν και στο μοντέλο SHELL και στο μοντέλο PEAR αντίστοιχα). Εξετάστηκαν πολλοί ακόμη άνθρωποι κλειδιά. Όταν η εξέταση ολοκληρώθηκε όλα συνέκλιναν στον αλάνθαστο αεροπορικό και όχι μόνο κανόνα. Επανάληψη του ίδιου σφάλματος από διαφορετικό άνθρωπο, καταδεικνύει σφάλμα συστήματος.

Από την πλευρά του πληρώματος ο ιπτάμενος μηχανικός έκανε την προ-πτήσεως επιθεώρηση και δεν είδε τίποτε το μη κανονικό. Και φυσικά δεν θα μπορούσε να δει κάτι, αφού δεν είχε οπτική πρόσβαση στο εσωτερικό κάτω από τα καλύμματα (καπό). Αλλά ακόμη και ανοιχτά να ήταν τα καπώ, είναι αμφίβολο αν θα έβλεπε τίποτε. Αλλωστε δεν είναι καν δουλειά του. Σημείο κλειδί στην επιστροφή του αεροπλάνου και την ασφαλή προσγείωση, ήταν η επανεκκίνηση του Νο 2 κινητήρα και η απόφαση του πληρώματος να μην συνεχίσει για προσγείωση στο αεροδρόμιο του προορισμού. Οι επιδόσεις τους χαρακτηρίζονται σαν κορυφαίες, με εξαίρεση του ιπταμένου μηχανικού, που δεν μπόρεσε να εντοπίσει έγκαιρα την πτώση της στάθμης του λαδιού. Αλλά και αυτός μέχρις ενός σημείου μπορεί να δικαιολογηθεί μερικώς καθώς είχε να ασχοληθεί με τα της προσέγγισης στο Nassau, με έναν κινητήρα εκτός, αρχικά, και ο φόρτος εργασίας ήταν υπέρμετρα, αυξημένος.

Και το πλήρωμα του θαλάμου επιβατών κάτω από τις οδηγίες της Αλεξίου (Ελληνικής καταγωγής, δεύτερης γενιάς παιδί μεταναστών), έκανε θαυμάσια δουλειά. Προσπάθησε, και το πέτυχε σε πολύ μεγάλο βαθμό, να διατηρήσει την ψυχραιμία μεταξύ των επιβατών, παρά το γεγονός ότι υπήρξαν προβλήματα. (Να και το L προς L που υπάρχει και στο μοντέλο SHELL). Στην συγκεκριμένη περίπτωση μιλάμε όμως για CRM (Crew Resource Management - Διαχείριση Ανθρωποδυναμικού Πληρωμάτων) που θα το δούμε πιο κάτω.

Πάνω από όλα αυτά που αναφέρθηκαν πιο πριν αναφύεται ένα ακόμη σοβαρό στοιχείο. Υπάρχουν συστήματα του αεροπλάνου που οι κανονισμοί και η Νομοθεσία κρίνουν ότι είναι τόσο κρίσιμα που χρήζουν ιδιαίτερων χειρισμών. Το περιστατικό αυτό ανέδειξε ένα από αυτά. Το σύστημα λίπανσης των κινητήρων. Εργασίες ή έλεγχοι την ίδια χρονική στιγμή σε καύσιμα και λιπαντικά όλων των κινητήρων ενός αεροπλάνου δεν πρέπει να γίνονται ταυτόχρονα αλλά σε διαφορετικούς χρόνους και από διαφορετικούς ανθρώπους (split maintenance). Αν δεν είναι πρακτικά εφαρμόσιμο το μέτρο αυτό, τότε θα πρέπει να λαμβάνονται τα κατάλληλα μέτρα ώστε να αποφεύγεται το επαναλαμβανόμενο σφάλμα. Δηλαδή αν ο ίδιος άνθρωπος εργαστεί και στους δύο ή τρεις ή τέσσερις κινητήρες, τότε θα πρέπει να κάνει ένα διάλλειμα τουλάχιστον δεκαπέντε λεπτών ή... "ενός τσιγάρου" που λέμε, και να επανέλθει και να ελέγξει ξανά την εργασία του.

Αυτό ορίζει και η σχετική Νομοθεσία. Όχι ότι αυτό είναι απολύτως ασφαλές διότι το μάτι που έχει συνηθίσει να βλέπει το σφάλμα σαν σωστό υπάρχουν πολλές πιθανότητες να του ξεφύγει το λάθος ακόμη και με τη δεύτερη ματιά. Όμως η δεύτερη ματιά ελαχιστοποιεί τις πιθανότητες, να προκύψει περιστατικό επικίνδυνο για την ασφάλεια της πτήσης, εν προκειμένω, ταυτόχρονα σε όλους τους κινητήρες. Αν και αυτό καθιστά πολύπλοκο τον προγραμματισμό της συντήρησης, εντούτοις μεγάλες και σοβαρές αεροπορικές εταιρείες, με οργανωμένο σύστημα προγραμματισμού το εφαρμόζουν με καλά αποτελέσματα.

Τώρα θα μου πείτε οτι εν προκειμένω δύο διαφορετικοί άνθρωποι έκαναν το ίδιο Ενεργό λάθος (Active Failure που θα δούμε πιο κάτω). Ναι γιατί έπεσαν στην "παγίδα" ενός Latent Failure (δηλαδή της μη τοποθέτησης από τις αποθήκες των "O" Rings) που αποτελεί Υποβόσκον Σφάλμα και περιμένει να γίνει το Ενεργό για να βγεί στην επιφάνεια και να προκαλέσει το... χάος...... Αλλά αυτά θα τα δούμε στη συνέχεια.....

Στην ιστορία αυτή λοιπόν βλέπουμε σχεδόν όλους τους μηχανισμούς που "λειτούργησαν" για να προκύψει το περιστατικό αλλά και τους μηχανισμούς που επίσης "λειτούργησαν" εκ μέρους του πληρώματος για να μην καταλήξει σε ατύχημα. Επίσης είδαμε και τους μηχανισμούς αποτροπής επανάληψης. Κορυφαίος στόχος κάθε διερεύνησης ατυχήματος ή περιστατικού ασφαλείας.
Μετά από αυτό η Eastern άλλαξε ριζικά τις διαδικασίες που εκείνη είχε θεσπίσει, ενώ σημαντικές επίσης αλλαγές έγιναν και στους κινητήρες στα σημεία τοποθέτησης των master chip detectors. Για την ασφάλιση τους προστέθηκε μία περόνη ασφαλείας, ενώ αργότερα άρχισαν να αντικαθίστανται όλα, με τα νεώτερης σχεδίασης bayonet. Η σημαντικότερη όμως αλλαγή, ήταν η τοποθέτηση μιας άλλης ειδικής ασφαλιστικής περόνης και στα νέας σχεδίασης master chip detectors, που δεν περνούσε αν αυτό δεν ήταν σωστά τοποθετημένο. Έτσι αποκλείονταν και η εσφαλμένη τοποθέτηση του. Μετά την ενσωμάτωση όλων των πιο πάνω δεν έχει καταγραφεί κανένα ανάλογο περιστατικό. Άρα οι μηχανισμοί πρόληψης και αποτροπής επιτέλους λειτουργούσαν κανονικά...

Το περιστατικό της 855, μοιάζει κόλαφος για τους μηχανικούς αεροπλάνων. Αλλά δεν είναι δυνατόν να παρατηρούμε μόνο το δέντρο και να χάνουμε το δάσος. Μπροστά στους δύο ανθρώπους που έκαναν ένα σφάλμα, λόγω άγνοιας ή απειρίας, ίσως και συνδυασμού των δύο μαζί, βρισκόταν ένα προβληματικό σύστημα αφήνοντας αφώτιστο τον δρόμο με την παγίδα. Τα πράγματα έδειξαν ότι από τη στιγμή που οι διαδικασίες μπήκαν σε ολοκληρωμένη και ορθή θεώρηση έκλεισαν οριστικά οι δικλίδες του σφάλματος. Για να επιβεβαιωθεί περίτρανα η ρήση που επιμένει: " όταν ένα σφάλμα επαναλαμβάνεται από διαφορετικούς ανθρώπους, και σε διαφορετικές στιγμές, τότε η ευθύνη για το σφάλμα, ανήκει στο σύστημα". Αυτό, το σφάλμα συστήματος καλύπτει συνολικά και τα δύο μοντέλα σφαλμάτων σε όλες τους τις πτυχές.

Πριν κλείσω το κεφάλαιο θα ήθελα να αναφερθώ σε τρείς επίσης πολύ σημαντικούς παράγοντες που επηρεάζουν τα μέγιστα τις ανθρώπινες επιδόσεις.
ΚΟΠΩΣΗ. Μπορεί να προέρχεται από φυσικά αίτια ή από ψυχολογικά αίτια. Τα φυσικά αίτια είναι το αυτονόητο, δηλαδή η σωματική καταπόνηση που οδηγεί στην εξάντληση των αποθεματικών των δυνάμεων του εργαζομένου όταν δουλεύει συνεχώς και για μεγάλα χρονικά διαστήματα. Επιβαρυντικοί παράγοντες μπορεί να είναι το άγχος και οι αντίξοες περιβαλλοντικές συνθήκες όπως τα ακραία περιβάλλοντα θερμοκρασίας, η υγρασία, ο θόρυβος, ο σχεδιασμός του χώρου εργασίας ο ανεπαρκής φωτισμός και άλλα.

Υπάρχουν επίσης μερικοί ειδικοί παράγοντες που μπορούν να έχουν επιπτώσεις στην κιρκάδια ωρολογιακή προσαρμογή, όπως η εναλλαγή νυκτερινής εργασίας / ημερήσιας που μπορεί να προκαλέσει σύγχυση στο κιρκάδιο ρολόι έτσι ώστε τα στοιχεία που διατηρούν την φυσιολογική ισορροπία να αλλοιώνονται ή να συγχέονται. Εναλλαγή από νυχτερινή εργασία σε ημερήσια και τανάπαλιν μπορεί να κρατήσει το κιρκάδιο ρολόι σε μία συνεχή κατάσταση αναπροσαρμογής ανάλογα με τα χρονικά πλαίσια μεταξύ των αλλαγών και τελικά να φέρει σε πλήρη σύγχυση τον ανθρώπινο οργανισμό. Η διαταραχή του ύπνου με μή κανονικά διαστήματα και χρόνους, είναι ένας σημαντικότατος αποπροσανατολιστικός παράγων. Επιστημονικές μελέτες έχουν δείξει ότι υπάρχουν δύο περίοδοι με μέγιστο βαθμό υπνηλίας κατα την διάρκεια ενός συνήθων δραστηριοτήτων εικοσιτετράωρο.

Η μία από τις τρεις έως τις πέντε τη νύχτα και η άλλη τις αντίστοιχές ώρες της ημέρας. Άτομα σε κανονικές βάρδιες εργασίας μέρας / νύχτας, κατα βάση παρουσιάζουν συμπτώματα υπνηλίας τις νυχτερινές ώρες που προαναφέραμε. Τις ημερήσιες ώρες μπορεί η προσοχή τους να είναι αποσπασμένη και να διατηρούνται σε εγρήγορση, αλλά σχεδόν πάντα κάτω από την επήρεια υπερέντασης. Και πάλι οι επιδόσεις τους είναι μειωμένες αλλά κάτω από την υπερένταση δεν το συνειδητοποιούν. Πολύ σημαντική παράμετρος επίσης είναι η συσσωρευτική έλλειψη ύπνου. Ένας φυσιολογικός άνθρωπος θα μπορούσε να διατηρεί ένα κύκλο οκτώ ωρών ύπνου και δεκαέξι ωρών δραστηριοτήτων σε ένα εικοσιτετράωρο.

Εν πάση περιπτώσει κάτω από ειδικές συνθήκες θα μπορούσαν τα όρια αυτά να επεκταθούν και πέραν των συνήθων ορίων, αλλά όχι κατα σύστημα. Έτσι η μεγίστη κατάπτωση θα πρέπει να αναμένεται, όταν ένα άτομο με βεβαρημένο ιστορικό πρόσφατης αϋπνίας, απαιτείται να λειτουργήσει για παρατεταμένη περίοδο σε πλήρη εγρήγορση,σε περίοδο της ημέρας που παρατηρούνται τα φαινόμενα αυξημένης υπνηλίας. Είναι παρατηρημένο ότι με την κόπωση και την απώλεια ύπνου υπάρχουν άνθρωποι που παθαίνουν το φαινόμενο του tunnel vision. Ο όρος αυτός, αποδίδει το νόημα της ολοκληρωτικής επικέντρωσης το ατόμου, σε συγκεκριμένο αντικείμενο ή ασχολία, απομονωμένο πλήρως από κάθε άλλο περιβαλλοντικό ερέθισμα !!!. Σε κάθε περίπτωση πάντως το άτομο αυτό ευρίσκεται εκτός πάσης φυσιολογικής λειτουργίας.

ΣΤΕΡΗΣΗ ΥΠΝΟΥ. Ένα από τα πιο κοινά συμπτώματα της διαταραχής του κιρκάδιου ρυθμού, όπως αναφέρω πιο πάνω, είναι η διαταραχή του ύπνου, που με τη σειρά της, ανάλογα και με τον οργανισμό του καθενός, αλλά και το στρες που έχει μπορεί να οδηγήσει σε στέρηση του ύπνου. Αξιολογήσεις των παραγόντων που σχετίζονται με την κόπωση των πληρωμάτων, και της σχέσης τους στην εκτέλεση των πτήσεων (αξίζει να δείτε την πλήρη ανάλυση και διερεύνηση ενός τέτοιας αιτιολογίας ατυχήματος, όπως το περιγράφω ΕΔΩ) αλλά λίγο απέχουν και του χώρου των μηχανικών, έχει γίνει επανειλημμένως από την NASA βασισμένες σε έρευνες για τον ύπνο και τους κιρκάδιους επίκτητους ρυθμούς τα προηγούμενα 60 χρόνια. Από τα αποτελέσματα αυτών, έχουν σαφώς οριστεί οι ανθρώπινες ανάγκες για την ανάπαυση με τον ύπνο και τα καταστρεπτικά αποτελέσματα της απώλειας του. Βιολογικά ο ύπνος ορίζεται σαν μία κατάσταση όπου ο ανθρώπινος οργανισμός βρίσκεται σε κατάσταση αδράνειας.

Τα επιστημονικά συμπεράσματα σαφώς έχουν καθορίσει ότι ο ύπνος είναι μία σύνθετη, ενεργή φυσιολογική συνθήκη, αποδεδειγμένα ζωτικής σημασίας για την επιβίωση, όπως τις ανθρώπινες απαιτήσεις για τροφή και νερό. Όταν ένα άτομο στερείται από την τροφή και το νερό, ο εγκέφαλος δίδει συγκεκριμένα σήματα - πείνας και δίψας .... Το ίδιο όταν στερείται από τον ύπνο, η φυσιολογική απάντηση είναι υπνηλία .... Μια ουσία που ονομάζεται αδενοσίνη, αυξάνεται στο αίμα όταν παραμένουμε συνέχεια άγρυπνοι. Η ουσία αυτή προκαλεί νύστα. Όταν κοιμηθούμε η ουσία αυτή διασπάται με αποτέλεσμα η συγκέντρωση της μέσα στο αίμα να μειώνεται. Στην αρχή του ύπνου, το άτομο αποσυνδέεται αυθόρμητα από το εξωτερικό περιβάλλον. Στη φάση αυτή ουσιαστικά επέρχεται παύση στο να λαμβάνονται οι εξωτερικές πληροφορίες.

Ο όρος microsleep, αναφέρεται σε μία αυθόρμητη παρένθεση ύπνου που διαρκεί μόνο μερικά δευτερόλεπτα, και μπορεί να συνδεθεί με ένα σημαντικό σφάλμα απόδοσης όταν κάποιος δεν συλλαμβάνει τις εξωτερικές πληροφορίες που του απευθύνονται ή δεν αποκρίνεται σ' αυτές. Με την απώλεια ύπνου, αυτά τα ανεξέλεγκτα επεισόδια ύπνου μπορούν να εμφανιστούν ενώ κάποιος στέκει όρθιος (είναι αυτό που λέμε "αυτός κοιμάται όρθιος" ή ” …κοιμάται με ανοιχτά μάτια", λειτουργώντας ένα μηχάνημα, ή ακόμη και όταν επιδίδεται σε πιο δύσκολες λειτουργίες όπως η οδήγηση. Η υπνηλία κάποιες φορές, και αυτό είναι το πλέον επικίνδυνο, γίνεται αποδεκτή από ένα άτομο, σαν μία μικροενόχληση που νομίζει ότι θα υπερνικηθεί εύκολα. Στην πραγματικότητα όμως η υπνηλία μπορεί ενδεχομένως να υποβιβάσει τις περισσότερες πτυχές της ανθρώπινης ικανότητας όπως τη λήψη αποφάσεων, την επαγρύπνηση, το χρόνο αντίδρασης, τη μνήμη, τον ψυχοκινητικό συντονισμό, και την επεξεργασία πληροφοριών.

Ακόμη μπορεί ο άνθρωπος να καταρρεύσει αιφνίδια περνώντας από τα επαναλαμβανόμενα επεισόδια microsleep,  στο στάδιο του ύπνου, σε κλασματικούς χρόνους. Έρευνες έχουν δείξει ότι με έλλειψη ύπνου, κάποια άτομα έχουν μειωμένη απόδοση ακόμη και όταν καταβάλουν αυξημένες προσπάθειες. Γενικότερα η αϋπνία υπονομεύει τα αποτελέσματα των περισσότερων ανθρώπινων δραστηριοτήτων. Για παράδειγμα κάποιος μπορεί να επαναλαμβάνει τις ίδιες ενέργειες ξανά και ξανά χωρίς να μεσολαβεί σχεδόν καθόλου χρόνος, επειδή η μνήμη του έχει επηρεαστεί και δεν θυμάται καν ότι έκανε τις ενέργειες αυτές. Επίσης σαφώς μειώνεται η αυτοπεποίθηση, και ο χρόνος αντίδρασης στα εξωτερικά ερεθίσματα.

Και μετά από αυτά τα ενδιαφέροντα που είδαμε πιο πάνω ασ περάσουμε σε ένα άλλο πεδίο με ιδιαίτερη σημασία. Στην ψυχολογία αναφέρονται δύο ειδών σφάλματα που είδαμε την αλληλοσύνδεση τους πιο πριν:
Το Ενεργό Σφάλμα (Active Failure) και το Υποβόσκον ή σε Λανθάνουσα Κατάσταση Σφάλμα (Latent Failure). Και τα δύο είναι εξίσου επικίνδυνα όμως το δεύτερο είναι το πλέον "ύπουλο" διότι περιμένει στην αφάνεια για να αναδυθεί κάτω από συγκεκριμένες συνθήκες και να συμβάλλει στο ατύχημα. Συνήθως οι συνέπειες του πρώτου προκύπτουν λόγω πλημμελούς εκτέλεσης εργασίας στο τέλος μιας αλυσίδας γεγονότων ή συμβαλλόντων παραγόντων.

Για παράδειγμα: Στις 6 Αυγούστου 2005 ένα ΑΤR της Tunis Air βρέθηκε στα νερά της Μεσογείου έπειτα από έλλειψη καυσίμων. Το πλήρωμα έκανε ότι μπορούσε για να σώσει το αεροπλάνο και τους επιβαίνοντες αλλά είχε προηγηθεί μια σειρά από σφάλματα και από το πλήρωμα και από τους τεχνικούς που είχαν αντικαταστήσει ένα όργανο ένδειξης της ποσότητας των καυσίμων. Το πλήρωμα, στη συγκεκριμένη περίπτωση, έκανε το τελευταίο και μοιραίο και έτσι ο κύκλος έκλεισε. Ο κυβερνήτης που πετούσε το αεροπλάνο ήταν ό ίδιος που το πέταγε την προηγουμένη το βράδυ πριν την αντικατάσταση του οργάνου και είχε γράψει στο πεδίο των καυσίμων που είχαν μείνει υπόλοιπα (remaining) την ποσότητα που έβλεπε στο όργανο: 790 κιλά. Σήμερα του είχαν πει ότι το αεροπλάνο είχε 3100 κιλά πριν τον ανεφοδιασμό.

Στο πεδίο καταγραφής της ποσότητας των καυσίμων που είχε συμπληρωθεί (Fuel Uplift) δεν έγραφε τίποτα που να δείχνει ότι έγινε ανεφοδιασμός στο διάστημα που μεσολάβησε. Πού βρέθηκαν λοιπόν τα 2310 κιλά διαφορά που έδειχναν τα όργανα από την προηγουμένη το βράδυ και πριν τον τελικό ανεφοδιασμό με συνολικά 3800 κιλά; Αυτή ήταν η απορία του κυβερνήτη. Απόλυτα εύλογη. Ζήτησε την απόδειξη του καυσίμου από τον υποτιθέμενο προηγούμενο ανεφοδιασμό. Η απόδειξη ήταν άφαντη. Αλλά και από το γραφείο επιχειρήσεων κανείς δεν γνώριζε να είχε γίνει και άλλος ανεφοδιασμός πριν τον τελευταίο.

Υπήρχε μία διαφορά στο καύσιμο αλλά υπέθεσαν (στην αεροπορία δεν υποθέτουμε. Βεβαιωνόμαστε με αποδείξεις) ότι κάποιος από το προηγούμενο πλήρωμα που είχε αρνηθεί να πετάξει το αεροπλάνο αυτό, λόγω δυσλειτουργίας του steering που ήταν υπερβολική απαίτηση εκ μέρους εκείνου του πληρώματος, και τώρα πέταγε με άλλο, είχε πάρει κατα λάθος την απόδειξη μαζί του. Ο Επιμελητής της πτήσης πήρε την πρωτοβουλία να την ζητήσει από το πλήρωμα εκείνο μόλις θα γύριζε από την πτήση. Ο κυβερνήτης ήταν ανήσυχος. Κάτι δεν του πήγαινε καλά... Η διαίσθηση του; Η πείρα του; Επέμεινε να βρεθεί η απόδειξη. Όμως η ώρα περνούσε και προφανώς προκειμένου να αποφύγουν την καθυστέρηση, (να και η πίεση) ο κυβερνήτης αποδέχτηκε τα λεγόμενα του επιμελητή και αποφάσισε να μην δώσει συνέχεια. Μοιραίο σφάλμα... active failure...

Tο Υποβόσκον σφάλμα (Latent Failure) μπορεί να συνδέεται με λάθη που έγιναν από ανθρώπους ή συστήματα (συστημικά λάθη) που δεν συνδέονται άμεσα με τη λειτουργία της αλυσίδας των γεγονότων που οδήγησαν στο ατύχημα. Αυτά μπορεί να είναι σφάλματα σχεδιασμού ή της παραγωγής, λάθη που έγιναν από τον κατασκευαστή του αεροσκάφους ή του εξοπλισμού του, ή λάθη στο σχεδιασμό ή στην κατανομή των πόρων. Οι ρυθμιστικοί φορείς, οι Αεροπορικές Αρχές μπορούν να κάνουν τέτοια λάθη που αφορούν σε πλημμελή παρακολούθηση τους συστήματος που βρίσκεται υπό την εποπτεία τους. Αυτά είναι μερικά από τα λεγόμενα Υποβόσκοντα λάθη που μπορεί να κρύβονται στο σύστημα και να εμφανιστούν υπό συγκεκριμένες συνθήκες στον "κατάλληλο" χώρο και χρόνο να συνδυάζονται με ένα ή περισσότερα ενεργά λάθη και να προκαλέσουν το ατύχημα.
Το ίδιο ατύχημα που περιγράφω πιο πάνω περιείχε και ένα τέτοιου είδους σφάλμα, χαρακτηριστικό παράδειγμα latent failure.

ΑΜΥΝΑ
Όπως αναφέρω και πιο πάνω, από τη στιγμή που ο άνθρωπος, λειτουργεί σε πολύπλοκο περιβάλλον, και χειρίζεται πολύπλοκα μηχανήματα πρέπει να περιμένουμε και λάθη. Ειδικά δε, όταν βρίσκεται κάτω από στρες και μεγάλο φόρτο εργασίας, οι πιθανότητες του σφάλματος αυξάνονται αναλόγως. Όμως όσο ψηλότερα τίθεται ο πήχης των φραγών, τόσο οι πιθανότητες του σφάλματος περιορίζονται. Έτσι μία καλή μέθοδος αποτελεσματικής διαχείρισης των σφαλμάτων, είναι να θέτουμε όσο το δυνατόν περισσότερες φραγές ώστε να μειώσουμε την πιθανότητα να συμβεί το σφάλμα, ή αν συμβεί να μειώσουμε τις επιπτώσεις του. Οι φραγές ή οι άμυνες, αν θέλετε, στα σφάλματα περιγράφονται παραστατικότατα με το μοντέλο του Ελβετικού τυριού. Το κάθε βήμα σε μια διαδικασία εμπεριέχει το δυναμικό της αποτυχίας, σε διάφορους βαθμούς. Το ιδανικό σύστημα είναι ανάλογο με μια στοίβα από φέτες ελβετικό τυρί. Αν θεωρήσουμε τις τρύπες σαν ευκαιρίες για μια διαδικασία αποτυχίας και κάθε μία από τις φέτες ως «αμυντικό στρώμα" στη διαδικασία φαίνεται καθαρά πώς ένα λάθος μπορεί να επιτρέψει στο πρόβλημα να περάσει μέσα από μια τρύπα σε ένα στρώμα, αλλά στο επόμενο στρώμα οι τρύπες βρίσκονται σε διαφορετικές θέσεις.

Έτσι το πρόβλημα θα πιαστεί. Κάθε φέτα είναι μια άμυνα εναντίον πιθανών σφαλμάτων που επηρεάζουν το αποτέλεσμα.
Είναι προφανές ότι στο παράδειγμα του Ελβετικού τυριού για να συμβεί ένα καταστροφικό σφάλμα, οι τρύπες πρέπει να ευθυγραμμιστούν για κάθε βήμα της διαδικασίας επιτρέποντας σε όλες τις άμυνες να αστοχήσουν ώστε η διαδικασία να οδηγήσει στο σφάλμα.

Κάθε φέτα τυρί είναι μια ευκαιρία για να σταματήσει το σφάλμα. Όσο περισσότερες άμυνες εφαρμόζονται τόσο δυσκολότερα οι τρύπες θα ευθυγραμμιστούν και τόσο δυσκολότερα θα τις διαπεράσει το σφάλμα. Επίσης, όσο λιγότερες και μικρότερες είναι οι τρύπες τόσο πιο πιθανό είναι να αναχαιτιστούν τα σφάλματα που μπορεί να προκύψουν.

Από ψυχολογικής πλευράς, αν και υπάρχει πλήρης εικόνα του γιατί και πώς συμβαίνει, η διαχείρισή του σφάλματος σε περιβάλλοντα πολύπλοκα, όπως είναι το αεροπορικό, δεν είναι δυνατόν να γίνει με ψυχιατρικά μέσα και μεθόδους, αλλά δια μέσω της διαδικασίας που ονομάζεται Διαχείριση Σφάλματος.
Η ‘’διαχείριση σφάλματος’’, ξεκινά με την αξιοποίηση όλων των διαθέσιμων πηγών και πληροφοριών, ώστε να προσδιοριστούν τα αίτια (root causes) που οδήγησαν στο σφάλμα και να γίνουν οι απαραίτητες διορθωτικές ενέργειες ώστε να αποφευχθεί η επανάληψή του. «Κάλλιο προλαμβάνειν παρά θεραπεύειν» δανείζομαι την ρήση του Ιπποκράτους από χιλιάδες χρόνια πριν. Ρήση ιατρικής χρήσης, που έχει διττή εφαρμογή και θεμελιώδη αξία και στον αεροπορικό χώρο.

Ετσι λοιπόν θέτουμε ασφαλιστικές δικλίδες πρωτογενούς πρόληψης για να μην προκύψει το σφάλμα. Αλλά αν παρόλα αυτά προκύψει, αναλύουμε τα αίτια, αποκτούμε βαθύτερη γνώση, βρίσκουμε τη ρίζα του κακού και φροντίζουμε να την απομονώσουμε ώστε να μην ξαναπροκύψει.
Η διερεύνηση των ατυχημάτων είναι ένα πολύτιμο εργαλείο στον αγώνα για την πρόληψη. Αν και με πρωθύστερο χαρακτήρα εντούτοις αποκαλύπτει παραβατικές συμπεριφορές, τις περισσότερες φορές λόγω πολύπλοκων συστημικών προβλημάτων που διέφυγαν από τα φίλτρα της πρωτογενούς πρόληψης, και που αν δεν διορθωθούν θα οδηγήσουν ξανά σε παρόμοια αποτελέσματα.

Στα πλαίσια αυτά το σύστημα, αναγνωρίζοντας ότι τα λάθη είναι αναπόφευκτα θα πρέπει να υιοθετεί μια ειδική αντιμετώπιση "μη τιμωρητική στάση‘’ συγχωρήστε μου το αδόκιμο ίσως του όρου, "αμνήστευση" του ανθρωπίνου σφάλματος σε περίπτωση αυθόρμητης αναφοράς του. Η στάση αυτή, που κατα την άποψη μου εμπεριέχει έντονο το στοιχείο της αεροπορικής παιδείας και συνείδησης, θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με έπαινο και σίγουρα με τη μεγαλύτερη επιείκεια.

Είναι βαθιά χαραγμένη στη μνήμη μου η εικόνα της αφίσας που είχα συναντήσει όταν βρέθηκα στα πρώτα βήματα της καριέρας μου στο 202 Κρατικό Εργοστάσιο Αεροπλάνων. Απεικόνιζε μία κακοτεχνία και έγραφε: «Τεχνικοί μην αποκρύπτετε τα σφάλματά σας. Δολοφονείτε τους πιλότους μας». Η τόσο σκληρή λέξη «Δολοφονείτε» με συγκλόνιζε κάθε φορά που την έβλεπα και έμεινε χαραγμένη βαθιά μέσα μου. Ο δημιουργός της αφίσας είχε χτυπήσει το κέντρο του στόχου του. Και είχα αναρωτηθεί: Μα είναι δυνατόν να συμβαίνει αυτό; Να αποκρύπτονται σφάλματα στο αεροπλάνο; Και όμως τότε συνέβαινε, σήμερα αποτελεί την εξαίρεση του κανόνα, αύριο (θέλω να πιστεύω) ότι θα είναι ιστορικό μόνο στοιχείο.

Εφάρμοσα κατα κόρον την πολιτική της αμνήστευσης, και με πολύ μεγάλη επιτυχία υπό τις προϋποθέσεις που ανέφερα, σε όλη μου την καριέρα, εφόσον ήμουν από θέση που μπορούσα να την εφαρμόσω. Την χρειάστηκα ιδιαίτερα κατα την περίοδο που είχα την τύχη να περάσω ένα πολύ μεγάλο μέρος της καριέρας μου εκτός Ελλάδος, όπου έπρεπε να συνεργαστώ με ένα πλήθος ανθρώπων διαφόρων εθνικοτήτων άρα και διαφορετικής κουλτούρας και νοοτροπίας Ευρωπαϊκής, Ασιατικής, Αφρικανικής κλπ. Το ίδιο κάνω μέχρι σήμερα και δεν μετάνιωσα ποτέ που ακολουθώ αυτή την πολιτική. Αντίθετα τη διδάσκω στους νεώτερους που βρίσκονται κοντά μου.
Πιστεύω ότι είναι ένα μέρος της παραγωγής αεροπορικής παιδείας και συνείδησης, της αναγκαιότητας μεταφοράς γνώσης και πείρας, μέρος της εκπαίδευσης που θα αναδείξει τις απειλές και τα είδη των πιθανών σφαλμάτων, και τις στρατηγικές διαχείρισής τους ώστε να αποκλειστούν ή αν προκύψουν να ληφθούν τα κατάλληλα μέτρα προς αποφυγή επανάληψης. Αυτό που ονομάζεται πρόληψη και διαχείριση σφάλματος.

Οι παράγοντες που προκαλούν το ατύχημα:

Είναι πολύ δύσκολο αλλά και άτοπο, να προσπαθήσει κανείς να βάλει σε πλαίσια ή να ιεραρχήσει τους παράγοντες που προκαλούν τα ατυχήματα. Και τούτο διότι το ατύχημα είναι αποτέλεσμα πολλών παραγόντων και σύνθετων διεργασιών. Ποτέ μίας και μόνης συνθήκης...
Ας δούμε μερικούς παράγοντες παρακάτω. Και αρχίζω τυχαία από τον πρώτο που μου έρχεται στη μνήμη με την ρήση του Steve Wilson, Eπιθεωρητή του NTSB: "Τα ατυχήματα γίνονται όταν κάποιος θέλει να κάνει πολλά σε μικρό χρονικό διάστημα και κάνει ελάχιστα όταν είναι πολύ αργά."
Εγώ αυτό θα το ονομάσω Rush Syndrome: Μπορεί να το συναντήσετε και σαν Hurry-Up Syndrome. Στα Ελληνικά θα μπορούσαμε να το ονομάσουμε και "Σύνδρομο της Επίσπευσης" ή Βιασύνης πιο απλά. Το σύνδρομο αυτό ευθύνεται για πάρα πολλά ατυχήματα και περιστατικά και έχει οδηγήσει στο θάνατο χιλιάδες ανθρώπους. Είναι ότι χειρότερο μπορεί να υπάρξει μέσα στον αεροπορικό χώρο, εντούτοις εξακολουθεί να υπάρχει και το μόνο που μπορούμε να κάνουμε είναι να διδάξουμε τον εαυτό μας καθένας χωριστά να αντιστέκεται σε αυτή την αυθόρμητη ανθρώπινη αδυναμία. Μία αδυναμία που "προσβάλλει" και τους δύο πρωτεύοντες κλάδους της αεροπορίας. Τεχνικούς και Ιπταμένους.

Θα ξεκινήσω από τον δικό μου κλάδο, των Τεχνικών, με δεδομένο οτι η "ασθένεια" αυτή μας προσβάλει σε πολύ μεγαλύτερο βαθμό απ΄ότι τους Ιπταμένους.

Στις 10 Ιουνίου 1990 το πλήρωμα για την πτήση της British Airways από το Birmingham προς την Malaga, βρισκόταν στην ώρα του στο στενό πιλοτήριο του δικινητήριου BAC 1-11, για τις προ-πτήσεως διαδικασίες και ελέγχους. Ο συγκυβερνήτης Alistair Atcheson 39 ετών, με πείρα 7500 ωρών από τις οποίες τις τελευταίες 1100 στη δεξιά θέση των BAC 1-11, είχε ήδη ξεκινήσει τη δουλειά του όταν μπήκε και ο συνάδελφός του κυβερνήτης Timothy Lancaster. Όλα φαινόταν κανονικά και σε λίγο θα άρχιζε μία ακόμη πτήση ρουτίνας.

Η άνοδος του αεροπλάνου στο προκαθορισμένο ύψος ήταν χωρίς απρόοπτα και το σύστημα συμπίεσης της καμπίνας δούλευε πυρετωδώς για να διατηρεί το περιβάλλον άνετο και σε χαμηλότερες συνθήκες απότι πέταγαν στην πραγματικότητα. Οι υψομετρικοί ενδείκτες, είχαν φτάσει αργά-αργά στα 17300 πόδια από την επιφάνεια της θάλασσας, όταν ξαφνικά και εντελώς απροειδοποίητα, ακούστηκε στο πιλοτήριο ένας πνιχτός θόρυβος, κάτι σαν έκρηξη και δυνατό βουητό. Το αεροπλάνο ολόκληρο τραντάχτηκε. Η κλειστή πόρτα του πιλοτηρίου έσπασε με πάταγο, έφυγε από τη θέση της και ήρθε να κολλήσει πάνω στους πίνακες των οργάνων. Ένα άσπρο σύννεφο σκόνη και μικροαντικείμενα βρέθηκαν να πετούν διασκορπιζόμενα στο χώρο του πιλοτηρίου κινούμενα προς τα αριστερά και μπροστά.

Ο κυβερνήτης φάνηκε να σηκώνεται από τη θέση του, γλιστρώντας κάτω από τη ζώνη της μέσης που είχε χαλαρώσει, να αιωρείται για κλασματικά δευτερόλεπτα και έπειτα να... φεύγει με το κεφάλι έξω από το πιλοτήριο !!!. Ένας φροντιστής ο Nigel Ogden, που βρισκόταν στο μπροστά μέρος της καμπίνας, ακούγοντας τον θόρυβο από την πόρτα που έσπασε, γύρισε και είδε το τρομερό θέαμα. Ο κυβερνήτης στον αέρα με το κεφάλι του να περνά έξω από το μετωπικό παράθυρο του πιλοτηρίου που είχε αποσπαστεί ολόκληρο. Χωρίς να χάσει την ψυχραιμία του δευτερόλεπτο, έκανε μια βουτιά κυριολεκτικά με στόχο τον άτυχο κυβερνήτη. Με υπερπροσπάθεια κατάφερε να αρπάξει τη μέση του. Η πορεία του κυβερνήτη προς τα έξω και την άβυσσο που έχασκε από κάτω ανακόπηκε. Η πίεση του αέρα δίπλωσε το σώμα του κυβερνήτη και το κόλλησε στην πάνω εξωτερική πλευρά του πιλοτηρίου. Την ίδια στιγμή το αεροπλάνο αναπήδησε και κατέβασε απότομα κεφαλή και ο αυτόματος πιλότος αποδεσμεύτηκε. Ταυτόχρονα έγειρε και έστρεψε δεξιά. Όλα αυτά σε χρόνο ελάχιστων δευτερολέπτων... Στα αυτιά του πληρώματος και των επιβατών περνούσαν χιλιάδες αόρατα καρφιά, ο πόνος ήταν ανυπόφορος, η αναπνοή τους έγινε δύσκολη. Η έλλειψη οξυγόνου... η ξαφνική αλλαγή της πίεσης... σε λίγο θα ερχόταν τα πρώτα συμπτώματα της υπόξιας...

Ο άτυχος κυβερνήτης είδε για λίγο την άβυσσο, έπειτα η αναπνοή του κόπηκε. Η πίεση του αέρα, και το ισχυρό ρεύμα το έκοψαν την ανάσα. Ο συγκυβερνήτης πήρε τον έλεγχο του αεροπλάνου και έπειτα από αγωνιώδεις προσπάθειες κατάφερε να το προσγειώσει στο πρώτο αεροδρόμιο που βρέθηκε μπροστά του. Ο κυβερνήτης σώθηκε και ξαναπέταξε με την ΒΑ και έφτασε μέχρι κυβερνήτης Concorde. Όμως το περιστατικό αυτό έμεινε να είναι αντιπροσωπευτικό του βαθμού που υπεισέρχεται ο ανθρώπινος παράγων (human factor) στη συντήρηση των αεροσκαφών και την ασφάλεια των πτήσεων, από πλευράς διαδικασιών και του παράγοντα βιασύνη (rush syndrome). Ο ίδιος θανάσιμος παράγων διατηρεί την πρωτιά ακόμη και σήμερα εν έτει 2016 με την πολυπληθέστερη, σε ένα ατύχημα, απώλεια ψυχών. Αυτό της σύγκρουσης των δύο Β747 στην Tenerife στις 22 Ιανουαρίου του 1970. Ο αριθμός 583 για απώλεια ψυχών σε ένα και μοναδικό ατύχημα.

Αλλά αυτό το ατύχημα αναφέρεται αποκλειστικά και μόνο σε σφάλματα hurry-up syndrome πληρώματος. Στην περίπτωση του BAC 1-11 την προηγούμενη της πτήσης βραδιά είχε αντικατασταθεί το μετωπικό αλεξήνεμο του κυβερνήτη. Αυτό που αποσπάστηκε κατα την πτήση. Ο άνθρωπος που εκτέλεσε την εργασία ήταν ένας πολύ έμπειρος μηχανικός. Δέκα χρόνια θητεία στην Πολεμική Αεροπορία της Βρετανίας (RAF) και έπειτα είκοσι τρία χρόνια στην British Airways. Αγαπητός από τους συναδέλφους του αλλά και από τα πληρώματα, όλοι αναρωτήθηκαν πως είναι δυνατόν αυτός ο άνθρωπος να έκανε τέτοια σφάλματα. Πραγματικά και διαπιστωμένα, ο μηχανικός αυτός διατηρούσε πάντα ένα υψηλό βαθμό αξιοπιστίας, και τα όσα σφάλματα διαδραματίστηκαν τη νύχτα εκείνη σύμφωνα με μαρτυρίες συναδέλφων του, υφισταμένων και προϊσταμένων, δεν είναι αντιπροσωπευτικά της μέχρι τότε επαγγελματικής του συμπεριφοράς.

Παρά το γεγονός ότι η βάρδια του άρχιζε στις 22:30, αυτός ήταν στην εργασία του 45 λεπτά νωρίτερα για να προετοιμαστεί, στοιχείο που αν εξεταστεί επιφανειακά εμφανίζεται σαν θετικό. Από την άλλη όμως είναι ενδεικτικό, άγχους εκ μέρους του, σημείο αρνητικό και καταλυτικής σημασίας, για την ερμηνεία των ενεργειών του εκείνο το βράδυ. Μία επιπλέον επιβεβαίωση της ανασφάλειας και του άγχους που τον διακατείχε για την κάλυψη όλων των εργασιών της βάρδιας του, αποτελεί και το γεγονός ότι ενώ έτρωγε, ταυτόχρονα έκανε δουλειά γραφείου. Για όλη του αυτή τη συμπεριφορά εκείνη τη νύχτα, που δεν μπόρεσε ποτέ να δοθεί εξήγηση, από κανένα συνάδελφό του, δίδεται από τους ψυχολόγους. Σε κάθε επαγγελματικό κλάδο, το σφάλμα μπορεί να εκδηλωθεί, κάτω από απροσδιόριστες συνθήκες οποιαδήποτε στιγμή, και μπορεί να προέρχεται μεταξύ άλλων από δύο πιθανές πηγές. Η πρώτη μπορεί να περιγραφεί σαν η μία και μοναδική τυχαία αμέλεια ή παράλειψη, χωρίς να υπάρχει κανένα προηγούμενο αντίστοιχο περιστατικό.

Δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις που άνθρωποι με λαμπρό παρελθόν, ή ομάδες ανθρώπων με άψογες επιδόσεις, και χωρίς την παραμικρή διακύμανση ή αρνητική καταγραφή στην πορεία τους, έκαναν κάτω από συγκεκριμένες συνθήκες ή εντελώς αδικαιολόγητα, σφάλματα θανάσιμα. Το αεροπορικό επάγγελμα δεν μοιάζει με κανένα άλλο. Έχει την ιδιαιτερότητα ότι, μπορεί να σε ανεβάζει πολύ ψηλά αργά σταθερά και να σε φτάσει στην κορυφή, στο ζενίθ, στο τέλος μιας ολόκληρης καριέρας. Και λίγο πριν το τέλος, σε μια κλασματική στιγμή να σε καταποντίσει στα τάρταρα, από κάτι τυχαίο, κάτι που δεν χωρά ο ανθρώπινος νους. Πέραν της οποιασδήποτε πιθανής επιπολαιότητας που μπορεί να αντιμετωπίστηκε το όλο θέμα, εκ μέρους εκείνου που εκτέλεσε την εργασία, προβάλλει και πάλι το στοιχείο του εργασιακού περιβάλλοντος και του επιβαρημένου των συνθηκών της νυχτερινής εργασίας, μέσα από τους παράγοντες που επηρεάζουν τις ανθρώπινες συμπεριφορές. Επιπλέον η πίεση του χρόνου που δεχόταν, τον οδήγησαν σε εσφαλμένες εκτιμήσεις και αποφάσεις.

Επικοινωνία / Παράδοση - παραλαβή βαρδιών

11 Σεπτεμβρίου 1991:
Το σχετικά μικρό δικινητήριο Brasilia 120 βρισκόταν σε κάθοδο επιστρέφοντας στη Βάση του όταν ξαφνικά και απροειδοποίητα άρχισε να συμπεριφέρεται σαν μεθυσμένο, σαν άλογο που αφηνίασε και προσπαθεί να απαλλαγεί από τον αναβάτη του. Κατέβασε κεφαλή σε μία βύθιση σχεδόν 70 μοιρών με ταυτόχρονη κλίση περί τις 15 μοίρες.

Στο στενό πιλοτήριο διάφορα αντικείμενα φεύγουν από τη θέση τους και χτυπούν στις κονσόλες των οργάνων και πάνω στους δύο χειριστές. Κραυγές πόνου ακούγονται από τους δύο πιλότους που προσπαθούν μέσα στον ορυμαγδό να ανακτήσουν τον έλεγχο του αεροπλάνου. Δεν γνωρίζουν τι έχει συμβεί αλλά με το χέρι στις μανέτες των κινητήρων και τα πηδάλια προσπαθούν να το επαναφέρουν στην οριζοντία θέση. Κάθε προσπάθεια είναι χωρίς αποτέλεσμα. Οι δυνάμεις επιταχύνσεων που αναπτύσσονται, τα ονομαζόμενα g, είναι πέραν της αντοχής της κατασκευής του τόσο, που αρχίζουν να αποσπώνται διάφορα τμήματά του.
Οι έντεκα επιβάτες και η μοναδική συνοδός στην στενή καμπίνα, έχουν ήδη δεχτεί πολλαπλά τραύματα από τα χτυπήματα λόγω των απότομων κινήσεων του αεροπλάνου. Το τέλος είναι προδιαγεγραμμένο. Ο ελεγκτής που παρακολουθούσε την πορεία του μοιραίου Brasilia 120 ξαφνικά είδε να σβήνει η κηλίδα που το αντιπροσώπευε στην οθόνη του.

Το σημάδι δεν ήταν καθόλου καλό. Πήρε το μικρόφωνο και άρχισε να καλεί. «...Continental 2574 δώστε μου αναφορά θέσης και πορεία...» Η σιωπή επέστρεφε σε κάθε του κλήση.... Έπειτα από τέσσερις αναπάντητες κλήσεις σήμανε συναγερμό. Η Continental Express ήταν αγνοούμενη... και δεν άργησε να επιβεβαιωθεί το τραγικό συμβάν. Η πτήση 2574 της 11ης Σεπτεμβρίου 1991 δεν επέστρεψε ποτέ στη Βάση της...

Οι μηχανικοί της απογευματινής βάρδιας ολοκλήρωσαν το ωράριό τους όπως και ο επιθεωρητής που είχε εργαστεί σαν απλός μηχανικός, και έφυγαν. Οι μηχανικοί της νυκτερινής βάρδιας μόλις παρουσιάστηκαν πήραν εντολή από τον επικεφαλής και ανέλαβαν να αντικαταστήσουν την αποπαγωτική επιφάνεια πάνω στο δεξιό χείλος προσβολής που είχε αφαιρεθεί και βρισκόταν πάνω στην κλίνη και να ολοκληρώσουν τις εργασίες που είχε αρχίσει η τελευταία απογευματινή βάρδια. Η αντικατάσταση του δεξιού τμήματος των boots έγινε κανονικά, αλλά πριν ακόμη επανατοποθετηθεί, ο επικεφαλής απεφάσισε ότι έπρεπε να βγει το αεροπλάνο από το υπόστεγο για να μπει ένα άλλο, και οι εργασίες επανατοποθέτησης να γίνουν έξω. Πράγματι αυτό έγινε κανονικά αλλά οι εργασίες καθυστέρησαν σημαντικά λόγω της μετακίνησης του αεροπλάνου, καθώς και λόγω της έλλειψης κανονικού φωτισμού πράγμα που επεσήμανε και ένας ακόμη επιθεωρητής της νυκτερινής βάρδιας, που συμμετείχε και αυτός σαν απλός μηχανικός στην επανατοποθέτηση του δεξιού χείλους προσβολής. Η καθυστέρηση είχε σαν αποτέλεσμα να έλθει το πρωί και το αεροπλάνο να πρέπει να πετάξει. Ετσι αποφασίστηκε να μην προχωρήσουν οι εργασίες στο αριστερό χείλος προσβολής και οτι η αντικατάσταση του αριστερού θα γίνει την επομένη το βράδυ, μετά το πέρας των πτήσεων της ημέρας. Κανένας όμως δεν γνώριζε οτι το αριστερό χείλος προσβολής ήταν ξεβιδωμένο απο την πάνω του άκρη... την αθέατη... Αυτή που είχε ξεβιδώσει ο επιθεωρητής...

Εν πάση περιπτώσει η ενέργεια αυτή του επιθεωρητού, που όπως είπα αν και δεν συνηθίζεται, δεν θα ήταν επιλήψιμη, αν κάποιος από τους επικεφαλής και ο επιθεωρητής που είχε αφαιρέσει τις σαρανταεπτά βίδες από το αριστερό χείλος προσβολής του οριζοντίου σταθερού, ενημέρωναν καθένας τους αρμοδίους της νυκτερινής βάρδιας ότι είχε αφαιρεθεί και η πάνω μόνο σειρά βιδών, και αθέατη !!! από σαρανταεπτά βίδες. Κατα την παράδοση και ολοκλήρωση ( ; ) των εργασιών από το έδαφος όλα φαινόταν κανονικά. Όταν ο παραδίδων επικεφαλής της νυκτερινής βάρδιας ρωτήθηκε από τον παραλαμβάνοντα επικεφαλής της πρώτης πρωινής βάρδιας αν είχε γίνει καμία εργασία στο αριστερό τμήμα, αυτός κοιτάζοντας προς τα επάνω και βλέποντας την κάτω σειρά από τις βίδες στη θέση τους απήντησε κατηγορηματικά «όχι». Φυσικά κανένας δεν τον είχε ενημερώσει ότι ο επιθεωρητής από νωρίς το βράδυ, είχε βγάλει τις βίδες και από αριστερά, ούτε και αναφερόταν στο πρακτικό παραλαβής και παράδοσης η συγκεκριμένη εργασία αλλά ο επικεφαλής αρκέστηκε να αναφέρει απλά, ότι «ο επιθεωρητής προσφέρθηκε και βοήθησε τους μηχανικούς να αφαιρέσουν τις αποπαγωτικές επιφάνειες».

Έτσι το αεροπλάνο διατέθηκε στην εκμετάλλευση. Το πλήρωμα που εκτέλεσε την προ-πτήσεως επιθεώρηση ρουτίνας δεν είχε την δυνατότητα φυσικά να δει το πάνω μέρος του ουραίου οριζοντίου σταθερού λόγω της "Τ" διάταξής του, που το τοποθετεί σε απόσταση πάνω από έξι μέτρα από το έδαφος. Ούτε φυσικά και είχε πληροφόρηση για τις εργασίες που είχαν εκτελεστεί κατα τη διάρκεια της νύχτας. Ακόμη όμως και αν είχε δεν μπορούσε ποτέ να υποψιαστεί ότι κάτι δεν πήγαινε καλά. Όλα είχαν μπει στον δρόμο για το μοιραίο...Tο πρώτο σκέλος της πτήσης ήταν χωρίς απρόοπτα. Κατα την επιστροφή όμως και ενώ βρισκόταν στο αρχικό στάδιο της καθόδου (initial descend) με γωνία δέκα μοίρες και σε ύψος περί τα 11000 πόδια, ξαφνικά το αριστερό χείλος προσβολής του οριζοντίου σταθερού, δίπλωσε προς τα κάτω και τα αεροδυναμικά φορτία πιέζοντάς το με δύναμη μεγαλύτερη απόσο μπορούσε να αντέξει η κάτω σειρά από τις βίδες, το έσπασαν και το «ξήλωσαν» αποσπώντας το από τη θέση του. Έτσι αποκαλύφθηκε η εμπρόσθια δοκός του αριστερού οριζοντίου σταθερού. Αυτό είχε σαν αποτέλεσμα να χαθεί η αεροδυναμική μορφή του, να δημιουργηθούν στρόβιλοι που διατάραξαν τη ροή καθιστώντας ανενεργό το αριστερό πηδάλιο ύψους/βάθους, και αποκόλληση του οριακού στρώματος γύρω από το αριστερό οριζόντιο σταθερό με συνέπεια την πλήρη απώλεια στήριξης του, τη στιγμή που η αεροδυναμική του δεξιού οριζοντίου παρέμεινε σταθερή. Το αποτέλεσμα είναι γνωστό. Το αεροπλάνο με κατεστραμμένη την αεροδυναμική ισορροπία του ουραίου τμήματος, μπήκε σε μια αιφνίδια πτώση της κεφαλής, με ταυτόχρονη δεξιόστροφη περιδίνηση από την οποία δεν μπόρεσε ποτέ το πλήρωμα να το βγάλει...  Όλοι οι επιβαίνοντες χάθηκαν...

Αν και το ατύχημα αυτό έχει πολλές πτυχές που το χαρακτηρίζουν, μία είναι η σημαντικότερη. Οι επικεφαλής που παρέδωσαν τις εργασίες δεν τήρησαν τις απαιτούμενες διαδικασίες παράδοσης και παραλαβής. Τα έγγραφα εκτέλεσης εργασιών (work cards και non-routine cards) που απαιτούνται για την περίπτωση αυτή, καθώς και τα πρακτικά παράδοσης και παραλαβής των εργασιών συντήρησης, δεν είχαν συμπληρωθεί κανονικά και δεν αναφερόταν πουθενά η εκτέλεση καμίας εργασίας στην αριστερή πλευρά. Ο επικεφαλής δεν το γνώριζε διότι πιθανόν δεν ήταν κοντά όταν ο επιθεωρητής ανέβηκε και ξεβίδωσε τις 47 βίδες της αριστερής πλευράς. Στην περίπτωση αυτή ο επικεφαλής της βάρδιας που άρχισε την αφαίρεση, φαίνεται ότι δεν είχε υπό τον έλεγχό του τη ροή των εργασιών με αποτέλεσμα να έχει κενά στην εικόνα της εξέλιξης τους και δεν μπόρεσε ούτε τους μηχανικούς της νυκτερινής βάρδιας να ενημερώσει σωστά, αλλά ούτε και τον επικεφαλής τους.
Αυτό σημαίνει έλλειψη επικοινωνίας και ελέγχου κατα τα διάφορα στάδια εκτέλεσης των εργασιών, πράγμα που οδηγούσε σε λύση της συνεχείας και αλληλουχίας της ροής. Το σημείο αυτό αποτελεί όχι απλά συμβάλλοντα παράγοντα αλλά μία από τις κυριότερες πηγές πρόκλησης του ατυχήματος.
Το ατύχημα αυτό υπογράμμιζε την ανάγκη επικοινωνίας, και επινόηση ασφαλέστερων μεθόδων αλληλοκάλυψης των βαρδιών και ενημέρωσης του προσωπικού για τις εργασίες που ευρίσκονται σε εξέλιξη κατα την κρίσιμη φάση της αλλαγής της βάρδιας (shift change-over). Με ευθύνη των επικεφαλής και του προγραμματισμού εργασίας του προσωπικού, δεν μπορεί να μην υπάρχει επαρκής αλληλοκάλυψη βαρδιών (shift overlap).

Δηλαδή αν μία βάρδια τελειώνει την εργασία της στις δέκα το βράδυ δεν μπορεί να αρχίζει η επομένη την ίδια ώρα. Πρέπει να υπάρχει επαρκής χρονική υπερκάλυψη για τις ανάγκες παράδοσης και παραλαβής όχι απλά προφορικά αλλά με καταγεγραμμένες τις εργασίες που έχουν γίνει και εκείνες που εκκρεμούν μέχρι το τέλος. Είναι πληροφορίες που πρέπει να ανταλλάσσονται εγγράφως μεταξύ των προϊσταμένων της κάθε βάρδιας. Είναι το γνωστό Shift Handover Report και παραπλεύρως βλέπετε μια τυπική φόρμα καταγραφής της παράδοσης και παραλαβής της βάρδιας. Η διαδικασία αυτή τηρείται ΕΥΛΑΒΙΚΑ μαζί με όλους τους κανονισμούς που ορίζει η Ευρωπαική Νομοθεσία, από όλους τους Οργανισμούς Συντήρησης ανεξαρτήτως μεγέθους και επιπέδου εργασιών. 

Τί είχε συμβεί;
Το προηγούμενο βράδυ, λίγο πριν τις δέκα, οι μηχανικοί της δεύτερης απογευματινής βάρδιας που τελείωναν την εργασία τους αργά, έβαλαν το μοιραίο Ν33071 στο υπόστεγο με σκοπό να αντικαταστήσουν τις αποπαγωτικές επιφάνειες (Deicing Boots) του ουραίου οριζοντίου σταθερού (Horizontal Stabilizer) που είχαν φθαρεί.

Σύμφωνα με τις διαδικασίες για να γίνουν οι εργασίες αυτές, έπρεπε να αφαιρεθούν τα χείλη προσβολής του οριζοντίου σταθερού από αριστερά και δεξιά, αφού αφαιρούσαν μία σειρά από σαρανταεπτά βίδες από το πάνω μέρος και όμοιο αριθμό από το κάτω κάθε πλευράς.

Κατόπιν στο συνεργείο θα αφαιρούντο οι ελαστικές αποπαγωτικές επιφάνειες και θα ετοποθετούντο οι νέες. Πράγματι οι εργασίες άρχισαν, και με ένα ανυψωτικό μηχάνημα ανέβηκε ένας επιθεωρητής (απορία: γιατί επιθεωρητής;) στο πάνω μέρος του οριζοντίου σταθερού. Δύο μηχανικοί άρχισαν να ξεβιδώνουν το κάτω μέρος του δεξιού τμήματος του χείλους προσβολής. Παράλληλα ο επιθεωρητής που είχε ανέβει στο επάνω μέρος ξεβίδωσε τη σειρά που στερέωνε το δεξιό χείλος προσβολής, και αφού τελείωσε πήγε και αριστερά και ξεβίδωσε την πάνω σειρά και αυτής της πλευράς. Κατέβηκε κάτω όπως και οι μηχανικοί που είχαν ξεβιδώσει την κάτω σειρά του δεξιού τμήματος του χείλους προσβολής. Το δεξιό χείλος προσβολής αφαιρέθηκε και τοποθετήθηκε πάνω σε μία κλίνη.

Το σύνδρομο της βιασύνης, της επίσπευσης όπως αναφέρω στην αρχή του κεφαλαίου, είναι εξίσου επικίνδυνο και στον χώρο του πιλοτηρίου, αν και όπως ανέφερα πιο πριν η εμφάνισή του στο cockpit είναι σπανιότερη. Η τραγωδία στο αεροδρόμιο της Τενερίφης στις 27 Μαρτίου 1977 είναι το χαρακτηριστικότερο παράδειγμα. Πρόκειται για τη μεγαλύτερη αεροπορική τραγωδία ακόμη μέχρι σήμερα αφού ο αριθμός των θυμάτων ξεπέρασε κάθε προηγούμενο, ορίζοντας την κορυφή του δείκτη, στον πίνακα των ατυχημάτων όλων των εποχών. Ενα σύνολο σφαλμάτων, παραλείψεων, παρανοήσεων και δυσχερών καταστάσεων, που ξεκίνησαν από το Σύνδρομο της Επίσπευσης μέσα στο πιλοτήριο, οδήγησαν στην πιό πολύνεκρη μέχρι σήμερα τραγωδία που έπληξε ποτέ τον αεροπορικό κόσμο.

Το βασικότερο σφάλμα απόπου ξεκίνησαν όλα ήταν η έναρξη της τροχοδρόμησης για απογείωση εκ μέρους του κυβερνήτη του ολλανδικού αεροσκάφους χωρίς την εξουσιοδότηση του πύργου ελέγχου. Το απλό ερωτηματικό «γιατί» έχει πολυσύνθετες απαντήσεις. Ο έμπειρος κατα τάλλα κυβερνήτης Van Zanten, βρισκόταν απο την στιγμή που η πτήση βγήκε εκτός του κανονικού της προγράμματος, υπο το κράτος πίεσης. Δεν ήθελε σε καμμία περίπτωση να ακυρωθεί το σκέλος της επιστροφής του αεροπλάνου στη βάση του, λόγω ανάπαυσης πληρώματος (crew rest). Δεν ήθελε επίσης και να παρανομήσει. Ηθελε “δύο καρπούζια στην ίδια μασχάλη”. Η επικοινωνία με τη βάση που του έδινε κάποια περιθώρια τον ηρέμησε λίγο, αλλά παρόλα αυτά τα στενά περιθώρια, του είχαν αυξήσει το άγχος. Αυτό φάνηκε ξεκάθαρα όταν θέλησε να ανεφοδιάσει το αεροπλάνο του για την πτήση της επιστροφής απο το Las Palmas στο Amsterdam, αξιοποιόντας τον χρόνο που θα έμενε στο έδαφος (ground time) στο Los Rodeos. Στη συνέχεια η προσοχή του ήταν όλη στραμένη στο πώς θα απογειωθεί το συντομότερο δυνατόν. Εκεί είναι και η καρδιά του προβλήματος. Αν ο συγκυβερνήτης δεν τον σταματούσε στην άκρη του διαδρόμου 30 δεν αποκλείεται να έκανε άμεση απογείωση (immediate take-off) ξεχνώντας τελείως, οχι μόνο να πάρει άδεια για απογείωση, αλλα και εξουσιοδότηση αεροδιαδρόμου και διαδικασιών αναχώρησης !!! Ολα τα υπόλοιπα, περι μη τυποποιημένων επικοινωνιών και φρασεολογίας, μειωμένης ορατότητας, και λανθασμένων εκτιμήσεων αποτελούν απλώς συμβάλοντες παράγοντες, ουσιώδεις μεν αλλα μη καθοριστικούς.
Η πίεση του πληρώματος αρχίζει απο τη στιγμή που η πτήση διακόπτεται για κάποιον λόγο και ταυτόχρονα υπάρχει πρόβλημα απασχόλησής του. Ο κυβερνήτης καλείται να αποφασίσει. Ο άνθρωπος αυτός τίθεται αμέσως σε συμπλιγάδες που απειλούν να τον συνθλίψουν. Απο τη μιά πλευρά η εταιρεία και οι επιβάτες που πλήρωσαν ένα εισητήριο και δεν είναι καθόλου ευχαριστημένοι όταν τους κατεβάζουν από το αεροπλάνο και από την άλλη οι κανονισμοί. Οι επιβάτες θέλουν να ταξιδέψουν, για τόσους λόγους όσους και ο αριθμός τους. Η εταιρεία θέλει το πλήρωμα και το αεροπλάνο να επιστρέψουν στη Βάση. Η κάθε αναβολή της πτήσης για οποιονδήποτε λόγο, συνεπάγεται τεράστια οικονομική ζημιά για την αεροπορική εταιρεία. Πρώτον θα πρέπει να φροντίσει για όσους επιβάτες το επιθυμούν, την προώθησή τους προς τον προορισμό τους με πτήσεις άλλων αεροπορικών εταιρειών, αν υπάρχουν. Δεύτερον πρέπει να κλείσει ξενοδοχεία για τους εναπομένοντες και το πλήρωμα, να κανονίσει την οδική μεταφορά των επιβατών προς και απο τα ξενοδοχεία και να φροντίσει για την σίτισή τους. Τρίτον, αν η εταιρεία δεν διαθέτει αεροσκάφος του ιδίου τύπου σε αναμονή στη βάση, η πτήση που θα εκτελούσε το αεροπλάνο που έμεινε, επιστρέφοντας, καθυστερεί και αυτή. Και εδώ αρχίζει το «φαινόμενο του ντόμινο». Ο κυβερνήτης είναι βέβαιον οτι βρέθηκε στη θέση αυτή. Οι αποφάσεις του ήταν στα πλαίσια των πιό πάνω δεδομένων. Η ψυχρή άποψή μου, αλλά να σημειωθεί οτι αναφέρεται εκ του ασφαλούς, είναι οτι κακώς λειτούργησε με την ψυχολογία αυτή. Ομως όσοι έχουν βρεθεί στη θέση αυτή, μόνο αυτοί μπορούν να καταλάβουν πλήρως, τι σημαίνουν όλα τα πιο πάνω και γιατί λειτούργησε έτσι.

Ο κυβερνήτης Van Zanten ήταν εκπαιδευτής για πολύ μεγάλο χρονικό διάστημα. Περνούσε πολλές ώρες εκπαιδεύοντας χειριστές στον εξομοιωτή (simulator) και σε τοπικές εκπαιδευτικές πτήσεις. Ομως με την δραστηριότητά του αυτή, είχε αποκακρυνθεί απο τις πραγματικές συνθήκες γραμμής, (line) όπως ονομάζεται. Αυτό σημαίνει οτι μπορεί να είναι άριστος χειριστής του αεροσκάφους κατα την πτήση, αλλα και οι διαδικασίες στο έδαφος απαιτούν εξίσου καλή διαχείριση και συνεχή επαφή με το αντικείμενο. Ακόμη σαν εταιρικό στέλεχος που ήταν,λόγω αρχαιότητος, λειτουργούσε με την επήρεια αυτής της νοοτροπίας. Ηθελε να επιταχύνει τα πράγματα. Η τάση αυτή είναι από τους χειρότερους παράγοντες μείωσης της απόδοσης όχι μόνο του πληρώματος, αλλά και του κάθε εμπλεκόμενου με το αεροπλάνο και την ασφάλειά του. Προκαλεί υπερένταση που με μαθηματική ακρίβεια τις περισσότερες φορές οδηγεί σε σοβαρά και επικίνδυνα σφάλματα. Αυτό καταδεικνύουν επανειλημμένες αναλύσεις της NASA,μελέτες ειδικών ψυχολόγων και μεγάλων πανεπιστημίων. Σύμφωνα με αυτές το 33% περίπου των ατυχημάτων οφείλονται κυρίως σε αποκλίσεις του πληρώματος απο τις κανονικές διαδικασίες, με σημαντική συμβολή του σύνδρομου της επίσπευσης. Ολα αυτά περικλείονται στις λίγες λέξεις απο την πείρα του Eπιθεωρητή Steve Wilson: "Τα ατυχήματα γίνονται,όταν κάποιος θέλει να κάνει πολλά,σε μικρό χρονικό διάστημα και κάνει ελάχιστα,όταν είναι πολύ αργά."

Στους χώρους των Ιπταμένων ο όρος "Επικοινωνία" έχει διττή έννοια. Αφενός μεν αφορά στην επικοινωνία μεταξύ των μελών του πληρώματος, που συμπεριλαμβάνει τον όρο CRM (Crew Resource Management), αφετέρου δε αφορά στη φυσική ανταλλαγή πληροφοριών μεταξύ του πληρώματος και του Ελέγχου Εναερίου Κυκλοφορίας (Air Traffic Control). Και τα δύο πεδία είναι ζωτικής σημασίας για την ασφαλή εκτέλεση της πτήσης, αλλά τα κέντρα ενδιαφέροντος διαφέρουν μεταξύ τους.
Η διαχείριση των ικανοτήτων, ή συμπεριφορών, αν θέλετε, του πληρώματος αναφέρεται συχνά ως μια εκπαιδευτική παρέμβαση που καλύπτει τις μη τεχνικές δεξιότητες χειρισμού του αεροσκάφους αλλά διαφορετικά πεδία όπως η επίγνωση των εκάστοτε συνθηκών και η λήψη αποφάσεων, η συνεργασία, η ηγεσία, η αντιμετώπιση του άγχους, η διαχείριση της κόπωσης, και η ανάπτυξη μεθόδων πρόληψης και φραγών κατ' αντιστοιχία εκείνων που τίθενται για την αντιμετώπιση του τεχνικού σφάλματος, όπως αναφέρω πιο πάνω.

Η έννοια του CRM εισήγαγε ένα είδος διαχείρισης απειλών και σφαλμάτων αποδεχόμενη κατ' αρχήν το δεδομένο (ομοίως με τα Human Factors) ότι τα σφάλματα δεν μπορούν να εξαλειφθούν, αλλά ίσως να αποφευχθούν ώς ένα βαθμό, αν τα διαχειριστούμε ορθολογιστικά σε μια δύσκολη κατάσταση, έτσι ώστε να μετριαστούν τα αρνητικά αποτελέσματα. Οι ερευνητές υποστηρίζουν ότι το CRM σαν σχεδιασμός μπορεί να είναι το εργαλείο που παρέχει πολύτιμες υπηρεσίες για την απομόνωση, αποφυγή, και τον μετριασμό των σφαλμάτων. Στη συνέχεια όμως νεώτερες μελέτες εισήγαγαν στο CRM και το πλαίσιο διαχείρισης απειλών και σφαλμάτων ως μια τυπική προσέγγιση για τον εντοπισμό πηγών απειλών και εν συνεχεία την ανάπτυξη της μεθοδολογίας ώστε μέσω της αποτροπής να επηρεάσουν προς το θετικότερο την ασφάλεια της πτήσης.

O  όρος CRM (Crew Resource Management) αναφέρεται στις διάφορες βιβλιογραφίες μεταφρασμένο σαν "Διαχείριση Πόρων Πληρώματος". Επειδή ο όρος αυτός ηχεί στα αυτιά μου σαν κάπως αδόκιμος, εγώ θα τον μεταφράσω στα Ελληνικά πιο ευέλικτα σαν "Διαχείρηση του Ανθρωποδυναμικού του Πληρώματος". Με αυτόν τον όρο θα συνεχίσω λοιπόν. Το CRM αναπτύχθηκε ως απάντηση σε νέες γνώσεις σχετικά με τα αίτια των αεροπορικών ατυχημάτων που επακολούθησαν μετά την εισαγωγή των καταγραφέων των δεδομένων της πτήσης (FDR) και των καταγραφέων φωνής στο πιλοτήριο (CVR) στα σύγχρονα αεροσκάφη. Οι πληροφορίες που αντλήθηκαν από αυτές τις συσκευές υποδηλώνουν ότι πολλά ατυχήματα δεν οφείλονται σε τεχνική δυσλειτουργία του αεροσκάφους ή των συστημάτων του, ούτε σε αδεξιότητες χειρισμού του αεροσκάφους ή σε έλλειψη τεχνικών γνώσεων από την πλευρά του πληρώματος. Aντίθετα φαίνεται ότι προκαλούνται από την αδυναμία των πληρωμάτων να ανταποκριθούν κατάλληλα και αποτελεσματικά σε μια δύσκολη κατάσταση στην οποία περιέρχονται. Για παράδειγμα, η ανεπαρκής επικοινωνία μεταξύ των μελών του πληρώματος και άλλων μερών (Έλεγχος Εναερίου Κυκλοφορίας) θα μπορούσε να οδηγήσει σε απώλεια της επίγνωσης της κατάστασης, σε κατάρρευση της ομαδικής εργασίας στο αεροσκάφος και τελικά, σε λάθος απόφαση ή σειρά λανθασμένων αποφάσεων που καταλήγουν σε σοβαρό συμβάν ή ατύχημα .

Η διαχείριση του Ανθρωποδυναμικού του πληρώματος (CRM) και οι ανθρώπινοι παράγοντες αναλύονται συνεχώς καθώς η αεροπορική κοινότητα προσπαθεί να μάθει για τους παράγοντες κινδύνου και την ασφάλεια του θαλάμου επιβατών. Τα πρώτα βήματα για την εφαρμογή του CRM έγιναν με την πτήση 401 της Eastern Airlines που συνετρίβη στη Florida στα Everglades το 1972. Το πλήρωμα του πιλοτηρίου ήταν τόσο προσηλωμένο σε ένα ενδεικτικό σφάλμα του συστήματος προσγείωσης που δεν κατάλαβαν ότι ο αυτόματος πιλότος είχε απεμπλακεί με αποτέλεσμα το αεροπλάνο να συντριβεί ακυβέρνητο. Μία ακόμα αιτία που επιβαιβεώνει την αξία της εισαγωγής του CRM στην εκπαίδευση των πληρωμάτων. 

Και ενώ το CRM αρχικά αναφερόταν ως "διαχείριση του ανθρωποδυναμικού στο πιλοτήριο" (Cockpit Resource Management), αργότερα ο όρος διευρύνθηκε σε "διαχείριση του ανθρωποδυναμικού του πληρώματος" για να συμπεριλάβει όχι μόνο το πλήρωμα του πιλοτηρίου αλλά και το πλήρωμα του θαλάμου επιβατών.

 Στη δεκαετία του 1990 λοιπόν, καθιερώθηκε η διαχείριση του ανθρωποδυναμικού του πληρώματος για τη βελτίωση της επικοινωνίας μεταξύ του πληρώματος πτήσης και του πληρώματος καμπίνας. Υπήρξαν δύο καταστροφές, και οι δύο το 1989, που έδωσαν έμφαση σε ζητήματα επικοινωνίας στο αεροπλάνο. Μετά την πτήση 1363 της Air Ontario, η μοναδική επιζήσασα αεροσυνοδός είπε:"Δουλεύαμε ως δύο πληρώματα. Ένα πλήρωμα μπροστά και ένα πλήρωμα πίσω."

Ένα Β737 της British Midland συνετρίβη σε αυτοκινητόδρομο την ίδια χρονιά, λίγο πρίν την προσγείωση του στο αεροδρόμιο. Η έκθεση της Επιτροπής Διερεύνησης Ατυχημάτων Αεροσκαφών (AAIB) ανέφερε ότι το πλήρωμα του θαλάμου επιβατών είχε λανθασμένα ενημερώσει το πλήρωμα του πιλοτηρίου για το ποιος κινητήρας είχε πάρει φωτιά, με αποτέλεσμα να επιτείνει τη σύγχυση που ήδη υπήρχε μέσα στο πιλοτήριο και το πλήρωμα να σβήσει τον υγιή κινητήρα. Το πλήρωμα της καμπίνας είπε αργότερα:

«...δεν ένιωθαν ότι ήταν δική τους δουλειά...»

Πιο πρόσφατα, σε ένα Α320 μεγάλης αεροπορικής εταιρείας η προϊσταμένη αεροσυνοδός κατα την τροχοδρόμηση άρχισε μια μη αναγκαία διαδικασία εγκατάλειψης του αεροπλάνου που είχε ως αποτέλεσμα να τραυματιστούν 10 επιβάτες. Η έκθεση της AAIB λέει ότι η αεροσυνοδός ήταν «σε σύγχυση», είχε μικρή πτητική εμπειρία και είχε λάβει περιορισμένη εκπαίδευση σχετικά με τον ρόλο της σε μια εγκατάλειψη. Δεν γνώριζε τις ευθύνες του πληρώματος πτήσης σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης και δεν είχε σκεφτεί να επικοινωνήσει με το πλήρωμα πτήσης οποιαδήποτε στιγμή. Η αεροσυνοδός αυτή είπε το εξής απίστευτο για το πλήρωμα του θαλάμου διακυβέρνησης:

«Για μένα ήταν η πόρτα [του πιλοτηρίου] κλειστή. Δεν έχω καμία σχέση μαζί τους».

Η AAIB εντόπισε αδυναμίες στην εκπαίδευση των αεροσυνοδών και συνέστησε να βελτιωθεί με πιο πρακτικά σενάρια, βελτιωμένη εκπαίδευση επικοινωνίας (CRM). Παρόμοια περιστατικά θα υπάρχουν αλλά από κάθε περιστατικό/ατύχημα, υπάρχουν και διδάγματα και κατ' επέκταση βελτιώσεις που προστίθενται και εφαρμόζονται συνεχώς.

Όμως εξακολουθούν να υπάρχουν δυσκολίες αναφορικά με εγγενείς δυσκολίες που είναι δύσκολο να ξεπεραστούν με την σημερινή επικρατούσα κατάσταση. Το σημαντικότερο στοιχείο από αυτές τις δυσκολίες αποτελεί ο φυσικός διαχωρισμός, ή η απομόνωση του πληρώματος του θαλάμου διακυβέρνησης πίσω απο την κλειδωμένη πόρτα του πιλοτηρίου. Η διαδικασία του "αποστειρωμένου πιλοτηρίου" δημιουργεί περιορισμούς στην επικοινωνία και κάνει τα δύο πληρώματα να αισθάνονται ξεκομμένα μεταξύ τους. Αυτή η συνθήκη κατα τη γνώμη μου γεννά κινδύνους, μεγαλύτερους από τον κίνδυνο μιας τρομοκρατικής απειλής, και εν τέλει δεν ανακόπτει σημαντικά τους επίδοξους τρομοκράτες απο το να επιχειρήσουν να εισβάλουν στο πιλοτήριο. Εκείνος ή εκείνοι που θα θελήσουν να το κάνουν θα βρουν τον τρόπο...  Αλλωστε μην ξεχνάμε (το έχω ξαναπεί και ας ακούγεται μοιρολατρικό) οτι η τρομοκρατία πάντα είναι ένα βήμα μπροστά από την πρόληψη της... Εν πάση περιπτώσει, το πλήρωμα καμπίνας θα πρέπει να αισθάνεται οτι έχει κάθε δικαίωμα, αλλά και την υποχρέωση, να κάνει ερωτήσεις και να αναφέρει οτιδήποτε στο πλήρωμα του cockpit, που θεωρεί οτι  μπορεί να αποτελεί απειλή για την ασφάλεια της πτήσης, είτε πρόκειται για θόρυβο, για οσμή, κάτι που δεν του φαίνεται κανονικό στη συμπεριφορά αεροσκάφους, αλλά και στην συμπεριφορά των επιβατών. Εξάλλου, το πλήρωμα καμπίνας είναι τα μάτια και τα αυτιά των χειριστών, στο θάλαμο των επιβατών, καθώς αυτοί  μπορεί να αγνοούν το τι συμβαίνει πίσω από την κλειδωμένη πόρτα του πιλοτηρίου που δυστυχώς επέβαλε η τρομοκρατία... Ιδιαίτερα στα αεροπλάνα που δεν έχουν ακόμα εγκατασταθεί συστήματα παρουσίασης εικόνας (κάμερες) από το θάλαμο των επιβατών. Ετσι λοιπόν οι ενημερώσεις πριν από την πτήση που πραγματοποιούνται με το πλήρωμα καμπίνας και το πλήρωμα πιλοτηρίου πρέπει να περιέχουν υπενθύμιση για ελεύθερη και συνεχή επικοινωνία μεταξύ τους, με τελικό στόχο την εκτέλεση της πτήσης με ασφάλεια.

Captain Steve Thompson

Άνοιξε τη θυρίδα προσιτότητος του master chip detector, που είναι η ίδια και για το στόμιο πλήρωσης της δεξαμενής του λαδιού, έβαλε το χέρι του μέσα από το καπό του κινητήρα και ψηλαφητά, το βρήκε. (Να λοιπόν και η αίσθηση της αφής)

Ο άλλος κρίσιμος τομέας που του αποδίδεται η συντριπτική πλειονότης των ατυχημάτων με ποσοστό περί το 78% (σε σχέση με τον τεχνικό που κυμαίνεται γύρω στο 12%)  απέχοντας ελάχιστα από τα πιο πάνω, έχει αναπτύξει τη δική του θεώρηση. Μια θεώρηση που κρίνω οτι αν δεν έκανα αναφορά και σε αυτήν, η παρουσίαση μου αυτή θα ήταν ελλιπής. Ετσι λοιπόν αν και Τεχνικός θα "μπω" και στα "χωράφια" των Ιπταμένων ώστε η παρουσίαση του αντικειμένου να είναι πιο  ολοκληρωμένη. Άλλωστε έπειτα από μισό αιώνα στα αεροπορικά "δρώμενα" νομίζω οτι δικαιούμαι να έχω την άποψή μου και από αυτούς τους χώρους.
Οι ανθρώπινοι παράγοντες στους χώρους των Ιπταμένων επειδή έρχονται να προσεγγίσουν πιο ανθρωποκεντρικά το αντικείμενο έχουν πάρει ονομασία που αντιπροσωπεύει πολύ καλύτερα αυτόν ακριβώς τον στόχο.  Πρώτα τους ανθρώπους και τις σχέσεις τους κατα την εκτέλεση της εργασίας τους, που είναι ο χειρισμός του αεροπλάνου, της πτητικής μηχανής, και παράλληλα η σχέση των ανθρώπων με τη μηχανή. Αυτήν όλη τη διεργασία και τη μελέτη της την ονόμασαν CRM (Crew Resource Management). 

Σε μια γενική θεώρηση παραδεχόμεθα οτι όλα τα σφάλματα γίνονται αθέλητα, παραδοχή που ενισχύεται από το αξίωμα οτι "μόνο εκείνος που δεν εργάζεται δεν κάνει σφάλματα".Με βάση αυτά, ο στόχος των  μελετητών και ερευνητών παγκόσμιως, είναι ο όσο το δυνατόν περιορισμός του λάθους, αφού η παντελής εξάλειψη του είναι πρακτικώς μη εφικτός στόχος, όσο και αν κάποιοι μιλούν για ‘’μηδενικό αριθμό σφάλματος’’. 

Είδαμε λοιπόν κάποιους από τους παράγοντες που δυνητικά θα μπορούσαν, πάντα συνδυαστικά με άλλους, να προκαλέσουν ατύχημα. Στην αεροπορία και ειδικότερα στον δικό μας κλάδο, γνωρίζουμε ακριβώς μια δωδεκάδα από αυτούς. Αν και θα μπορούσα να τους αναλύσω έναν πρός έναν, δεν θέλω να σας κουράσω κάνοντας κάτι τέτοιο. Αλλωστε είναι τόσο αυτονόητες έννοιες που παραθέτωντας το πασίγνωστο διάγραμμα των "Dirty Dozen" μπορείτε να σχηματίσετε πανεύκολα τη δική σας άποψη. 

THE DIRTY DOZEN
1. ΕΛΛΕΙΨΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ
2. ΕΦΗΣΥΧΑΣΜΌΣ
3. ΑΓΝΟΙΑ
4. ΑΠΟΣΠΑΣΗ ΤΗΣ ΠΡΟΣΟΧΗΣ
5. ΕΛΛΕΙΨΗ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑΣ
6. ΚΟΠΩΣΗ
7. ΕΛΛΕΙΨΗ ΕΦΟΔΙΩΝ
8. ΠΙΕΣΗ
9. ΕΛΛΕΙΨΗ ΑΥΤΟΠΕΠΟΙΘΗΣΗΣ ΑΛΛΑ

ΚΑΙ ΥΠΕΡΒΟΛΙΚΗ ΑΥΤΟΠΕΠΟΙΘΗΣΗ
10. ΑΓΧΟΣ
11. ΜΗ ΕΓΡΗΓΟΡΣΗ
12. ΜΗ ΤΗΡΗΣΗ ΚΑΝΟΝΙΣΜΩΝ ΚΑΙ

ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΩΝ

Κλείνοντας και αυτό το κεφάλαιο θέλω να σας υπενθυμίσω οτι κανένας από τους πιο πάνω παράγοντες μεμονωμένα δεν μπορεί να προκαλέσει ατύχημα. Τα ατυχήματα συμβαίνουν όταν προκύψει συνδυασμός τουλάχιστον τριών παραγόντων.

Ο Ανθρώπινος Παράγων στον Αέρα

Γενικά στοιχεία

Η Διαχείριση του Ανθρωποδυναμικού του Πληρώματος (CRM) είναι η αποτελεσματική χρήση όλων των ικανοτήτων του στο έπακρο για ελαχιστοποίηση των σφαλμάτων, προς ώφελος της ασφάλειας της πτήσης και βελτίωση της απόδοσης των μελών του πληρώματος. Η έννοια του CRM έχει ωριμάσει σήμερα και έχει εξελιχθεί σε ένα ισχυρό και παγκοσμίως αποδεκτό εργαλείο περιφρούρησης της ασφάλειας των πτήσεων, από την εισαγωγή του στην Αεροπορία κατα την δεκαετία του 1970. Το CRM θεωρείται σήμερα ως μια επιβεβλημένη τάση και μάλιστα αν είναι δυνατόν, ας μου επιτραπεί η έκφραση, ως ψυχολογική πλύση εγκεφάλου για τα πληρώματα.

Οι ανθρώπινοι και οργανωτικοί παράγοντες είναι οι ακρογωνιαίοι λίθοι του CRM, το οποίο βασίζεται στην εκπαίδευση του ανθρώπου να εντοπίσει και να κατανοήσει πιθανές ατέλειες του συστήματος προτού αυτές οι ατέλειες καταστήσουν ανασφαλές ολόκληρο το σύστημα. Από την άλλη πλευρά το CRM είναι πρακτικό
εργαλείο που χρησιμοποιείται για την ανάπτυξη δεξιοτήτων για την καλύτερη διαχείριση των απειλών και των σφαλμάτων που υποπίπτουν οι πιλότοι κατα την διάρκεια της πτήσης.

Η εκπαίδευση CRM στις αίθουσες διδασκαλίας πρέπει να παρέχεται σε συνδυασμό με επανεκπαίδευση σε προσομοιωτή. Ιδιαίτερη σημασία έχει η ενσωμάτωσή του με το Line Orientated Flight Training (LOFT), το οποίο περιλαμβάνει μαθήματα σε ρεαλιστικά σενάρια όπου η εφαρμογή των αρχών CRM είναι συνήθως ο τρόπος για την επιτυχή αντιμετώπιση σοβαρών προβλημάτων στην πτήση. Οι λεπτομέρειες LOFT έχουν γίνει ένα τυπικό στοιχείο της εκπαίδευσης των πιλότων των εμπορικών αεροσκαφών.

Ενα παράλληλο "εργαλείο" σε αρμονική συνεργασία με το CRM είναι το Σύστημα Διαχείρισης Ασφάλειας (Safety Management System - SMS). Εχει αρχίσει να λειτουργεί για τους Αερομεταφορείς εδώ και περίπου μια εικοσαετία, και είναι ο πιο πρόσφατος μηχανισμός που χρησιμοποιείται για τη βελτίωση της ασφάλειας των πτήσεων που ήδη καταγράφει ένα εξαιρετικό ρεκόρ αεροπορικής ασφάλειας. Με την επίσημη εισαγωγή του SMS, η αεροπορική βιομηχανία προσπαθεί, για άλλη μια φορά, να προσαρμοστεί σε κάτι νέο. Το SMS και το CRM συνδέονται άρρηκτα μεταξύ τους και συγχρονίζονται παρέχοντας τη δυνατότητα να ενισχύσουν έτι περαιτέρω την ασφάλεια των αερομεταφορών.

Η FAA έχει ενσωματώσει το SMS στην πολιτική της αεροπορίας εδώ και μια δεκαετία απαιτώντας από τους Αερομεταφορείς να ενσωματώσει μια διαδικασία διαχείρισης κινδύνου για όλες τις αποφάσεις υψηλής επικινδυνότητας σε ένα εγχειρίδιο Διαχείρισης Κινδύνου μέσω του οποίου θα προτείνονται εργαλεία ασφάλειας συστήματος και μετριασμού του κινδύνου. Ο ICAO από το 2009 ορίζει το SMS ως ένα
εργαλείο για τη διαχείριση της ασφάλειας, που θα πρέπει να περιλαμβάνει τις απαραίτητες οργανωτικές δομές, ευθύνες, πολιτικές και διαδικασίες. Οι τέσσερις βασικοί πυλώνες του SMS είναι:
1) Πολιτική Ασφάλειας,
2) Κίνδυνος και Διαχείρισή του,
3) Διασφάλιση ασφάλειας και
4) Καλλιέργεια συνείδησης ασφάλειας

Ας δούμε εν συντομία τί σημαίνουν τα πιο πάνω:Με την έννοια Πολιτική Ασφάλειας (Safety Policy – SP) καθιερώνεται η δέσμευση των Ανωτάτων Εταιρικών Διοικητικών Κλιμακίων για συνεχή βελτίωση της ασφάλειας, μέσω καθορισμού μεθόδων και διαδικασιών, όπως και την οργανωτική δομή που απαιτείται προκειμένου να επιτευχθούν οι στόχοι της ασφαλείας.
Με την έννοια Διαχείριση Κινδύνου Ασφάλειας (Safety Risk Management - SRM) καθορίζεται η επάρκεια νέων ή αναθεωρημένων μεθόδων ελέγχου του κινδύνου με βάση την αξιολόγηση του αποδεκτού επιπέδου του κινδύνου που πιθανόν να προκύψει.
Διασφάλιση ασφάλειας (Safety Assurance - SA) Μέσω αυτού του εργαλείου αξιολογείται η συνεχής αποτελεσματικότητα των στρατηγικών ελέγχου του κινδύνου που προκύπτει ενώ ταυτόχρονα προβλέπει και υποστηρίζει τον εντοπισμό τυχόν νέων κινδύνων.
Η έννοια Καλλιέργεια Συνείδησης Ασφαλείας, περιλαμβάνει την εκπαίδευση επί θεμάτων ασφαλείας, επικοινωνία και άλλες ενέργειες για τη δημιουργία μιας θετικής κουλτούρας ασφάλειας σε όλα τα επίπεδα του προσωπικού.
Πως έρχεται τώρα να "δέσουν" μεταξύ τους οι δύο έννοιες SMS και CRM.

Η διαχείριση και ο έλεγχος των σφαλμάτων και των κινδύνων αποτελούν μέρος του συστήματος της γενικής ασφάλειας που ορίζεται ως SMS. Το CRM είναι βασικό στοιχείο αυτού του συστήματος. Τόσο το SMS όσο και το CRM επιδιώκουν να εντοπίσουν τις βαθύτερες αιτίες των ανεπιθύμητων συμβάντων. Το SMS και το CRM στοχεύουν στο να είναι προγνωστικά και προληπτικά εργαλεία για την βελτίωση της λειτουργικής ασφάλειας. Για να προβλέψουμε τα ανθρώπινα λάθη, προσπαθούε να εντοπίσουμε τις πιθανές αδυναμίες του συστήματος πριν να προκύψουν και να μετατραπούν σε γεγονότα. Η πρόβλεψη του πιθανού ανθρώπινου λάθους
ενσωματώνεται στο SMS και στο CRM μέσω ελέγχων διαχείρισης κινδύνου. Μέσω του SMS και του CRM αναγνωρίζουμε και αξιολογούμε τους κινδύνους προκειμένου να αναπτυχθούν και να εφαρμοσθούν προληπτικά διορθωτικά μέτρα μετριασμού έναντι των αξιολογούμενων απειλών.

Το επίκεντρο του ενδιαφέροντος της πρώτης γενιάς CRM "στοχοποιούσε" πιλότους και μεμονωμένα άτομα
με επικίνδυνες συμπεριφορές που είχαν προκαλέσει ατυχήματα και δεν σχετιζόταν με την πρώιμη ανάπτυξη
του SMS. Η δεύτερη γενιά δίνει έμφαση στη δυναμική των πληρωμάτων του πιλοτηρίου. Το CRM και το SMS συναντώνται στην τρίτη γενιά του CRM από το 2010 και εντεύθεν.
Τότε το SMS άρχισε να ενσωματώνει μεγαλύτερες ομάδες που περιελάμβαναν τα πληρώματα θαλάμου επιβατών, επιμελητές πτήσεων, τεχνικούς και τον έλεγχο εναερίου Κυκλοφορίας.
Ειδικοτερα για την ομάδα των Τεχνικών και πιο εξειδικευμένα για τους Μηχανικούς Αεροσκαφών ισχύουν σχεδόν τα ίδια με τις έννοιες του CRM αλλά απλώς αλλάζει η ονοματολογία απο CRM σε HF (Human Factors) και είναι όσα έχω αναφέρει πιο πάνω στην αρχή αυτής της παρουσίασης.Αν θα θέλαμε να περιορίσουμε το CRM στα στενά πλαίσια της διαχείρισης του ανθρωποδυναμικού μέσα στο πιλοτήριο και της επικοινωνίας του πληρώματος μεταξύ του, με στόχο τη μέγιστη αξιοποίηση του και την ελαχιστοποίηση των κινδύνων του ανθρωπίνου σφάλματος, ειδικά κατα την αντιμετώπιση καταστάσεων ανάγκης θα λέγαμε οτι:
1: Ο καθορισμός συγκεκριμένων πλαισίων ευθύνης, και ώς εκ τούτου ενεργειών, από καθέ ένα μέλος πληρώματος είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της ασφαλούς αντιμετώπισης δυσχερών καταστάσεων, και

2: Η απόλυτη και βέλτιστη επικοινωνία μεταξύ των μελών του πληρώματος διασφαλίζει την ασφαλή και απρόσκοπτη ολοκλήρωση της πτήσης.

Η ευρεία χρήση του δυναμικού προσομοιωτή πτήσης (Dynamic Flight Simulator) ως βασικού εκπαιδευτικού βοηθήματος επέτρεψε τη μελέτη διαφόρων νέων θεωριών σχετικά με τα αίτια των αεροπορικών ατυχημάτων υπό πειραματικές συνθήκες. Με βάση αυτά τα αποτελέσματα, και σε μια προσπάθεια να διορθωθεί η προφανής ανεπάρκεια στις δεξιότητες του πληρώματος, έχει εισαχθεί από τις περισσότερες αεροπορικές εταιρείες πρόσθετη εκπαίδευση στις τεχνικές διαχείρισης του ανθρωποδυναμικού εντός του θαλάμου διακυβέρνησης. Μετά από μια περίοδο πειραματισμού και ανάπτυξης, οι τεχνικές που εφαρμόστηκαν από τη νέα εκπαίδευση έγιναν συλλογικά γνωστές ως CRM. Η σημασία της ιδέας CRM και η χρησιμότητα της εκπαίδευσης για την προώθηση ασφαλέστερων και αποτελεσματικότερων λειτουργιών αεροσκαφών έχουν πλέον, προ πολλού, αναγνωριστεί παγκοσμίως.

Πρέπει να αναφέρω, έστω και παρενθετικά, και έναν ακόμα πολύ σημαντικό παράγοντα που αφορά στις  φυσικές επικοινωνίες με εκφορά λόγου μεταξύ του πληρώματος και του Ελέγχου Εναερίου Κυκλοφορίας και αντίστροφα. Μπορεί να ακούγεται περίεργα, αλλά είναι τόσο σημαντικό ώστε τα τελευταία χρόνια να αναζητούνται λύσεις στις περιπτώσεις παρανόησης των οδηγιών και της επιβεβαίωσης κατανόησης. Μιλάω για το σύστημα CPDLC (Controller Pilot Data Link Communication). Δεν θέλω να επεκταθώ σε ένα αχανές πεδίο απλά θα πω οτι αφορά στο σύστημα που αποτυπώνει τις φωνητικές οδηγίες και αποκρίσεις της μιας πλευρά προς την άλλη από φωνητική μορφή σε οπτική πάνω σε μια οθόνη. Ετσι αποκλείεται η παρανόηση των οδηγιών και αποκρίσεων, πράγμα που έχει οδηγήσει σε αρκετά ατυχήματα. Και στις περιπτώσεις αυτές, φυσικά, υπεισέρχεται ο ανθρώπινος παράγων.

Κώστας Νικ. Γαβριλάκης
Μηχανικός Αεροσκαφών & Κινητήρων
Δ/ντης Ποιοτικού Ελέγχου Cosmos-Aeroservices Ltd

Εν κατακλείδι το CRM που έρχεται σαν αρωγός στη βελτίωση της επικοινωνίας μεταξύ των μελών ολοκλήρου του πληρώματος του αεροπλάνου, στοχεύει στην καλύτερη κατανόηση των ρόλων μεταξύ τους. Καταρρίπτει επίσης τα εμπόδια του καθεστώτος φόβου για αναφορά και τιμωρία καθώς εισάγεται και εδώ η έννοια της "μη τιμωρητική κουλτούρας" για εθελουσία αναφορά λαθών και την "εμπιστευτική και ανώνυμη" αναφορά επικινδύνων συμβάντων . Η εκπαίδευση ασφάλειας είναι κοινή πλέον στις αεροπορικές εταιρείες, με το πλήρωμα πτήσης και το πλήρωμα καμπίνας να συμμετέχουν σε πρακτικά σενάρια και μελέτες διαφόρων μοντέλων περιπτώσεων καταστάσεων ανάγκης. Η απαίτηση επιμόρφωσης των πληρωμάτων στο αντικείμενο CRM εισήχθη επίσημα από τις αεροπορικές εταιρείες στο εκπαιδευτικό τους πρόγραμμα στις αρχές της δεκαετίας του 1980. Αρχικά δεν ήταν ευπρόσδεκτο από την αεροπορική κοινωνία που το είδε με ένα βλέμμα καχυποψίας. Τα αρχικά μαθήματα είχαν φύση ψυχολογίας με ιδιαίτερη έμφαση σε έννοιες όπως η ηγεσία. Έτσι όμως, πολλά από αυτά τα μαθήματα αντιμετωπίστηκαν αρνητικά από τα πληρώματα (ιδιαίτερα τους συγκυβερνήτες και ιπταμένους μηχανικούς - όπου συνέχιζαν να υπάρχουν-) θεωρώντας οτι ήταν ένας τρόπος χειραγώγησης της προσωπικότητάς τους, και τοποθέτησης της θέσης τους και θεσμικά κάτω από τον κυβερνήτη. Ωστόσο, με την πάροδο του χρόνου και την καλλιέργεια μιας νοοτροπίας προσανατολισμένης στην βελτίωση της ασφάλειας πρός ίδιον ώφελος, πρωτίστως, το CRM άλλαξε σε μια παγκοσμίως αποδεκτή πρακτική. Ετσι το σήμερα έχει περάσει στο... DNA των πιλότων των περισσοτέρων ανεπτυγμένων περιοχών του πλανήτη σε σημείο που αν οι αερομεταφορείς σήμερα αποφάσιζαν να το καταργήσουν απο τα εκπαιδευτικά τους προγράμματα, θα είχαν δυσκολίες να το κάνουν. Με παρόμοιο τρόπο πέρασαν και οι απαιτήσεις επιμόρφωσης στο αντικείμενο "Human Factors" κατα την Ευρωπαική Νομοθεσία που διέπει τις διαδικασίες συντήρησης, και απευθύνεται στο Τεχνικό προσωπικό. Βάσει αυτών των κανονισμών μεταξύ άλλων καθορίζεται απαίτηση αρχικής εκπαίδευσης και επανεκπαίδευσης όλων των Μηχανικών στο αντικείμενο Human Factors, κάθε 24 μήνες, προκειμένου να διατηρούν την ικανότητα να ασκούν τα δικαιώματα που απορρέουν από το πτυχίο τους. Γίνεται λοιπόν εύκολα αντιληπτή η αξία του αντικειμένου και η σημασία που δίδεται από τις Αεροπορικές Αρχές σε αυτό το θέμα, υπογραμμίζοντας μεταξύ άλλων και τη γενική παραδοχή ότι: "Η ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΤΩΝ ΠΤΗΣΕΩΝ ΞΕΚΙΝΑ ΑΠΟ ΤΟ ΕΔΑΦΟΣ".
Και ξεκινά από το έδαφος με την αγαστή συνεργασία των δύο ακρογωνιαίων λίθων της αεροπορίας: Των Ιπταμένων και των Τεχνικών, χωρίς βέβαια να παραγνωρίζεται και η συμβολή όλου του Προσωπικού Εδάφους. Χωρίς τη συνεργασία αυτών η πτήση δεν ξεκινά καν... Θα κλείσω δε αυτή μου την παρουσίαση με μια φράση που μου είχε πει πολλά χρόνια πριν ένας φίλος μου πιλότος στην παλαιά Μεγάλη Ολυμπιακή Αεροπορία: "Όταν θα χάσω την εμπιστοσύνη μου προς εσάς τους Τεχνικούς, τότε θα πάψω να πετάω".

Το τράβηξε προς τα κάτω και με ένα "κλικ" το πήρε στο χέρι. Ο φωτισμός απόλυτα ανεπαρκής, και η άγνοια σύμμαχος του νόμου των πιθανοτήτων. Πήρε τη σακουλίτσα και το έβαλε μέσα. Άνοιξε τη θήκη και πήρε το "εύχρηστο" και χωρίς να ελέγξει τίποτε, σίγουρος ότι όπως πάντα ήταν εντάξει, άλλωστε και η κάρτα ευχρηστότητας το έδινε κανονικό, το τοποθέτησε κατά τον αντίθετο τρόπο ροής της αφαίρεσης. Έκλεισε τη θυρίδα και πήγε από τον άλλο κινητήρα για την εκτέλεση του ίδιου σκηνικού. Δεν άργησε να τελειώσει. Ο συνάδελφός του δεν είχε αρχίσει ακόμα αφού καθυστέρησε να επιστρέψει μη βρίσκοντας σκάλα. Τελικά πήρε ένα μηχανοκίνητο ανυψωτικό καλάθι (manlift) και πήγε στο αεροπλάνο. (Να πάλι το H (Hardware) όπως και το R (Resources) που υπάρχουν και στο μοντέλο SHELL και στο μοντέλο PEAR αντίστοιχα)

Μέχρι και την ημέρα εκείνη είχαν προκύψει για διάφορους λόγους, αλλά πάντα από την ίδια αιτία που ήταν τα master chip detectors, πολλά προβλήματα, έντεκα κινητήρες συνολικά είχαν σβήσει στον αέρα (In Flight Shut Down - IFSD), σε επτά περιπτώσεις οι πτήσεις είχαν διακοπεί με μη προγραμματισμένες προσγειώσεις σε αεροδρόμια της διαδρομής, μη συμπεριλαμβανομένης της τελευταίας που ήταν αναγκαστική προσγείωση (Emergency Landing). Οι επιθεωρητές από την FAA και την NTSB εξετάζοντας τους δύο μηχανικούς, βρήκαν ότι τους επετράπη να εκτελούν την συγκεκριμένη εργασία χωρίς να έχουν υποστεί την εκπαίδευση που απαιτείται, (Να και το S 

(Software) που υπάρχει στο μοντέλο SHELL) δεν είχαν ποτέ διαβάσει τις οδηγίες που υπήρχαν, ούτε και είχαν ακούσει για τα προηγούμενα περιστατικά, παρά το ότι είχε εκδοθεί μια εγκύκλιος που εφιστούσε την προσοχή στους μηχανικούς που εμπλεκόταν με την συγκεκριμένη εργασία.

ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΤΟΥ ΚΙΡΚΑΔΙΟΥ ΡΥΘΜΟΥ.
Οι άνθρωποι, όπως όλοι οι ζώντες οργανισμοί έχουν ένα κιρκάδιο "βιολογικό ρολόι" όπως ονομάζεται, στον εγκέφαλο που ρυθμίζει τις φυσιολογικές λειτουργίες ανά εικοσιτετράωρο, στα πλαίσια συγκεκριμένων χρονικών περιόδων. Όταν αυτό το κιρκάδιο ρολόι κινείται προς ένα νέο πρόγραμμα εργασιών / ανάπαυσης / ύπνου, επαναπρογραμματίζεται. Όμως για να γίνει αυτό παίρνει χρόνο και αυτό είναι το ονομαζόμενο Jet Lag που παθαίνουμε όταν πηγαίνουμε από τη μία χώρα στην άλλη με μεγάλες ωρολογιακές διαφορές. Μόλις κινηθεί το κιρκάδιο ρολόι προς μια νέα ζώνη προγράμματος ή χρόνου, η προσαρμογή του στα φυσιολογικά πλαίσια μπορεί να πάρει από αρκετές ημέρες μέχρι σπανιότερα και εβδομάδες.

Δοκιμές έχουν δείξει ότι αν τοποθετηθεί όργανο ένδειξης ποσότητας καυσίμου κατάλληλο μόνο για ATR-42 σε ATR-72 όταν οι δεξαμενές του ATR-72 θα είναι κενές καυσίμου το όργανο θα δείχνει 900 κιλά σε κάθε δεξαμενή άρα συνολικά 1800 κιλά !!! Και η διαφορά αυτή όταν υπάρχει καύσιμο αυξάνει με έναν αριθμητικό συντελεστή... Έτσι λοιπόν τα δύο όργανα ενώ είναι πανομοιότυπα, αν και έχουν διαφορετικό Part Number μπορούσαν να τοποθετηθούν και στα δύο αεροπλάνα. Αυτό ήταν ένα υποβόσκον σφάλμα που πήγαζε από την σχεδίαση. Μετά το ατύχημα άλλαξαν τους υποδοχείς των καλωδίων του αεροπλάνου και των οργάνων (τα plugs) κατα τρόπο που να μην ταιριάζουν να συνδεθούν αν κάποιος προσπαθούσε να τοποθετήσει όργανο του ATR-42 στο ATR-72 και αντίστροφα. Το υποβόσκον σφάλμα είχε αποκλειστεί αφού όμως είχε προκαλέσει ατύχημα...